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新冠健康评估表
基本信息
姓名
身份证号
联系方式
类别
所在单位
感染情况
感染时间：
检测方式：
症状： □发热 □乏力 □咽痛 □咳嗽 □其他
隔离方式： □? 居家 □ 集中 □ 住院
用药情况：
康复时间：
检测方式：
健康评估
目前无发热、咳嗽等异常症状，无用药，核酸/抗原阴性，无睡眠及情 绪障碍。
本人签字： 日期：
所在单位评估意见：
签字 (盖章)： 日期：
航空医师审核意见：
签字： 日期：
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