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南京大学报考博士生体检记录表 . 出 生 婚 姓 名 性 别 年 月 否 报 考 报 考 准 考 院 系 专 业 证 号 贴照片 现在工作或 联系电话 学习单位 口吃、精神病、癫痫、神经衰弱、肾炎、支气管哮喘、肝炎、肺结核、 慢 性 肠 胃病 、 昏迷 史 、 过 敏 史 、 重 要 脏 器 手 术 史 既往病史 （ ）、重大创伤史（ ）