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医院医学装备维修申请单 科室名称： 维修日期： 设备名称 型号 仪器编号 购置日期 生产厂家 　 安装地点 设备故障情 况 故障现象： 故障原因： 建议维修方式 经费预算（元） 维修申请人 自修 送出修 来人修 零配件费 维修费 　 　 　 　 　 药械科意见 财务科意见 主管院长审核意见 院长审批意见