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DRGS医保付费系统建设方案 目 录 TOC \o 1-3 \u 一、项目概况 3 1.1项目背景 3 1.2项目建设遵循标准 3 1.3总体技术需求 4 二、技术方案部分 5 一、项目概况 1.1项目背景 2021年6月4日，国务院办公厅发布了《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发（2021）18号），旨在推动公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。其中在健全运营管理体系中提出以大数据方法建立病种组合标准体系，形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准等，对医院病例组合指数（CMI）、成本产出、医生绩效等进行监测评价，引导医院回归功能定位，提高效率、节约费用。 DRG（按疾病相关诊断分组）在世界范围内广泛使用，综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRG作为一个重要的医疗管理工具，在世界很多国家被成功应用于医院评价及医疗付费管理中，取得了良好的效果。 医院需要引入DRG管理工具有效解决医疗服务评价中“可比性”问题，包括对病种技术难度进行量化和标准化，为病组的药品费用、耗材费用、时间消耗、费用消耗等指标建立标准值，实现医院精细化管理、合理配置资源、规范医院流程、优化医疗费用结构等目的。 1.2项目建设遵循标准 （1）《“健康中国2035”远景目标规划纲要》； （2）《国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要》； （3）《信息安全等级保护管理办法》（公通字［2007］43号）； （4）《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》（国务院147号令）； （5）《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》； （6）《卫生系统电子认证服务规范》； （7）《三级综合医院评审标准》及其《实施细则》（2020版）； （8）三级公立医院绩效考核数据报送及统计分析要求； （9）应满足《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案（2020版）》四级甲等评价水平，且功能参数对标五级乙等。 （10）《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0）》； （11）《医疗环境电子数据交换标准HL7v3.0》； （12）网络安全等级保护2.0制度； 1.3总体技术需求 本次项目为软件系统服务项目，硬件、网络、安全等都利用现有医院资源，不另行采购。总体技术需求如下： （1）采用多层架构的B／S结构，应用展示端建议采用HTML5技术，必须支持跨平台（Windows、I0S、Android平台）的应用展示： （2）考虑到平台将来的可扩展性，平台必须是开放式的：展示页面可视化配置，灵活增加；数据集可在后台进行配置； （3）要有数据展现引擎，可以根据医院需求灵活地配置相关管理指标的呈现： （4）系统透明支持SQLserver、ORACLE等数据库系统，主流大型数据库； 支持主流厂商的硬件及操作系统平台； 支持Unix、Linux、Windows操作系统，支持C／S／S或B／S／S的体系结构： 支持关系模型，支持分布式处理： 支持主流的网络协议（TCP／IP、IPX／SPX、NETBIOS及混合协议等）： （5）须提供配套的规则库、报表工具、数据共享引擎等一系列应用工具，可确保各种临床和管理应用效果的配置扩展实现。 （6）DRGs 数据中心从 HIS、电子病历等医院业务系统接入数据时，为不影响当前业务系统的正常运行，也不增加接口改造的风险及费用，推荐采用CDC技术方案（只要能达到准确、高效的数据采集，也可以允许其他技术方案），不能采用基于企业服务总线（ESB）接入业务系统： （7）要求有独立的 DRGs 数据中心的数据模型，要求不能直接引用当前业务系统模型或消息模型。要通过ETL技术对原始业务数据进行抽取、转换、清洗并转存到CDR数据模型中，形成集中存储的DRGs 数据集： 二、技术方案部分 27 27 28 序号 功能要求 1 医生端病案首页质控 在院患者数据采集 与HIS和电子病历对接，获取患者一般信息，实时读取每日病人的费用情况。 2 在院患者预分组功能 1、系统支持对病案首页同时进行CHS-DRG、CN-DRG两类预分组，且可一键切换查看。同时提供当前预分组的总费用/药耗标杆、重点跟踪风险标签。2、基于DRG入组结果，进行全院、科室等多维度风险统计分析。风险标签包括未入组病案、低风险死亡病案、费用极低/极高病案。并支持追踪至单个病案。若同时开通CN、CHS两类分组，则支持两类风险统计报表切换；3、支持病例不同结算方式筛选及非DRG计算预测；4、支持既往病历查询。 3 在院数据预警监控 1、运行费用情况与标杆费用进行对比，进行预警；2、支持医保总费用测算，查询和对比；3、