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会计学1accfaha心衰治疗指南 心衰（HF）定义2013新指南仍采用以往对心衰的表述 即： 因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。第1页/共30页 临床表现HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，可引起肺部及/或内脏充血及/或外周水肿的液体潴留。一些患者有运动不耐受但很少有液体潴留的证据，而另一些患者主诉水肿、呼吸困难或疲乏。第2页/共30页 心力衰竭的典型症状和特异性体征 典型症状：气促，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，运动耐力降低，疲劳、乏力，运动后恢复时间延长，踝部水肿特异性体征：颈静脉压升高，肝颈静脉回流征，第3心音（奔马律），心尖搏动侧面移位，心脏杂音第3页/共30页 HF的分类根据EF值将HF分为两类： EF值降低的心力衰竭（HFrEF） EF值保留的心力衰竭（ HFpEF）第4页/共30页 HFrEF和HFpEF定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF） ≤40 收缩性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF） ≥50 舒张性心衰 HFpEF，临界型 HFpEF，改善型 41~49，收缩性与舒张性混合 40，有收缩性心衰史，经治 疗好转，EF升高第5页/共30页 ACCF/AHA?HF分阶段与NYHA心功能分级的比较ACCF/AHA心衰分级NYHA心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现Ⅰ日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现Ⅱ日常体力活动轻微限制Ⅲ日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现Ⅳ任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D 难治性心衰，需特殊治疗措施第6页/共30页 心衰重要的危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病扩张性心肌病风湿性疾病内分泌及代谢因素导致的心肌病：糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、生长激素缺乏症中毒性心肌病：酒精、肿瘤治疗相关的心肌损伤等第7页/共30页 心衰重要的危险因素代谢综合征：具备以下条件中3项以上：①肥胖或超重：BMI25。（BMI=体重/身高2）;②高血糖：空腹6.1mmol/L，餐后2h7.8mmol/L;③高血压高;④血脂异常：甘油三酯血症≥1.7?mmol/L，高密度胆固醇降低0.9?mmol/L应激性心肌病：由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史第8页/共30页 辅助检查必要的初步检查：超声心动图、心电图、胸部X线和实验室检查 ☆超声心动图可提供有关心室容量、心室收缩和舒张功能、室壁厚度和瓣膜功能的即时信息 。这种信息对决定适当的治疗（即用ACEI和β-阻滞剂治疗收缩功能不全或手术治疗主动脉狭窄）是极为重要的 第9页/共30页 辅助检查☆ECG： ①在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是极不可能的（可能性2％）； ②在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的阴性预测值（可能性10-14％）。 这两种检查提供的信息可让医师对多数患者做出初步的诊断和治疗计划。☆ECG还可显示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丢失）的证据，对心衰的病因提供可能的线索。 第10页/共30页 辅助检查胸部X线检查： ①可显示心衰患者的肺静脉充血或水肿； ②解释患者肺部的症状和体征。注：胸片上没有心脏增大，也可存在明显的LV收缩功能不全。第11页/共30页 辅助检查B-型利钠肽（BNP）和N-未端B-型利钠肽前体（NT-proBNP） 利钠肽是激素的家族成员，当心脏患病或心室负荷增加时，包括房颤、肺栓塞和某些非心血管情况包括肾衰，其分泌的量增多 急性起病或症状恶化：BNP100 pg/mL，NT-proBNP300 pg/mL可除外心衰。非急性型： BNP35 pg/mL ，NT-proBNP125 pg/mL可除外心衰。（敏感性和特异性较低）第12页/共30页 辅助检查血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功能 ☆血常规：贫血可能加重心力衰竭 ☆肾功能和血钾：可确定肾素-血管紧张素系统阻滞剂能否安全启动 ☆肝功能：心衰时肝酶也可能是异常的 如考虑用胺碘酮或华法林查肝酶很重要 ☆血糖：因为在心衰患者中未诊断的DM很常见 ☆甲状腺激素：甲状腺疾病可加重心衰 第13页/共30页 治疗 Stage A（有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现）●治疗高血压、血脂异常，降低心衰发生的风险 Class Ⅰ Level B●控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖尿病、吸烟、心肌毒性药物（如阿霉素、柔红霉素、去甲氧柔红霉素和米托蒽醌等抗肿瘤药物