新冠心血管后遗症的诊治ACC专家共识.pptx

新冠心血管后遗症的诊治ACC专家共识 前言眼下，新冠病毒正在全国肆虐，很多人“阳了”或已经“阳过”，不少人有或轻或重的症状。既往报告显示，在一些新冠病毒感染住院患者中，部分会出现心脏检查结果异常以及各种心血管并发症，包括心肌损伤、血栓形成、心律失常等。有些患者的心脏症状（如胸闷、心悸、气短、乏力）甚至会持续数月。近期，美国心脏病学会（ACC）发布了关于成年人新冠感染心血管后遗症的专家共识决策路径，对心肌炎和其他形式的心肌受累、新冠病毒感染非急性期后遗症的定义、发生率、处理方法以及如何恢复运动给出了建议。 新冠感染的临床谱1. 无症状（或症状前）：新冠感染检测呈阳性但没有症状。2. 轻症：有新冠感染症状或体征（例如发烧、咳嗽、咽痛和不适），但无呼吸困难或胸部影像学异常；3. 中度症状：患有下呼吸道疾病（例如肺炎），但氧饱和度≥94%；4. 重症：患有下呼吸道疾病，氧饱和度94%，动脉氧分压与吸入氧分压(PaO2/FiO2)300 mmHg，呼吸30次分，或影像学上肺野浸润50%；5. 危重症：患有下呼吸道疾病并伴有呼吸衰竭、感染性休克和/或多器官功能障碍。 新冠感染心肌炎新冠感染引起的心肌损伤已有广泛报道，其发生率因所研究的人群而异。包括但不限于心肌炎、心梗、儿童和成人多系统炎症综合征、takotsubo（应激性）心肌病、由肺栓塞引起的急性肺心病、慢性疾病引起的心肌损伤等。由于这些病因中的一种或多种可能并存，因此有时很难确定具体的根本原因。 新冠感染心肌炎1、心肌炎诊断标准：1) 心脏症状，包括，胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等；2) 心脏肌钙蛋白（cTn）升高；3) 心脏检查异常，包括：心电图异常（例如，弥漫性 T 波倒置、ST 段抬高但无对应导联ST段压低、QRS波增宽）；超声心动图异常（左室壁运动异常，通常与冠状动脉分布无关）；磁共振异常（例如，非缺血性晚期钆增强）；活检或尸检评估的组织病理学发现。心肌炎可进一步分为可能、很可能和确定。 新冠感染心肌炎可能的心肌炎(Possible myocarditis)：1) 心脏症状；2) cTn升高；3) 心电图和/或超声心动图异常，但心内膜心肌活检或磁共振未发现急性心肌炎，或未行活检或磁共振。理想情况下，≥50岁男士和≥55岁女士应排除冠状动脉疾病。 新冠感染心肌炎很可能的心肌炎(Probable myocarditis)：上述情况，在新冠感染后6个月内进行的磁共振和/或活检显示有心肌炎。明确的心肌炎(Definite myocarditis)：上述情况，但在新冠感染时进行的磁共振和/或活检显示有活动性心肌炎。 新冠感染心肌炎2. 心肌受累：不符合可能、很可能或明确心肌炎标准。但有心电图、超声心动图、心脏磁共振和/或组织病理学异常，有或没有症状，有或无cTn升高。3. 心肌损伤：cTn超过第99个百分位数参考上限。原因可能很多，如氧供需失衡和细胞因子风暴。无论病因如何，新冠病毒感染引起的心肌损伤预后较差。 新冠感染心肌炎严重程度与检查的相关性差发烧、呼吸困难、咳嗽和胸痛是新冠感染心肌炎最常见的症状。其他症状包括胸部不适、疲劳、心悸和晕厥。尽管症状可能会在初步诊断后3个月内消退，但有报道发现，症状持续时间可超过12个月。虽然心肌炎可被归类为无症状、轻度、中度和暴发性，但也可以使用胸痛、呼吸困难和功能状态进行评估。 新冠感染心肌炎症状的严重程度与左室射血分数（LVEF）、cTn、利钠肽和C反应蛋白的相关性差。尽管伴有心源性休克的暴发性心肌炎可发生于新冠感染，但败血症和/或过度炎症状态引起的分布性休克（distributive shock）也可能发生。分布性休克是因血管舒张功能障碍引起血流分配紊乱，导致相对的有效循环容量不足。对41例与新冠感染相关的心肌炎病例的系统回顾中，分别有27%和12%的患者出现心源性休克和分布性休克。 新冠感染心肌炎流行病学：心肌炎诊断存在挑战评估新冠病毒感染者中真正的心肌炎存在挑战。一项针对美国年轻成年人（20岁）的调查显示，估计新冠病毒感染性心肌炎的发病率约为万分之4.5。前瞻性和回顾性研究、尸检、心脏磁共振检查得到的数据可能更高。但幸运的是，暴发性心肌炎非常罕见。 新冠感染心肌炎在针对新冠肺炎住院患者的一项前瞻性横断面研究中，超声心动图研究表明，高达40%的患者可能存在心肌功能障碍。尸检结果表明，非特异性心脏炎症和（或）损伤并不罕见。有研究发现，在接受心脏尸检的277例患者中，7.2%发现典型心肌炎，12.6%发现非心肌炎性浸润，13.7%发现缺血，4.7%发现急性心梗，47.8%发现至少一种心血管组织病理学异常，如大血管或微血管血栓、炎症或管腔内巨核细胞。 新冠感染心肌炎高危人群高龄、男性、有潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重全身性疾病等