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会计学1nsaid增加mi后抗栓治疗患者的出血及心血管事件 2023/1/8背景 过去十余年对于NSAIDs的使用在心血管安全性的评价上，人们投入了大量的精力。已有研究证实个体大量服用NSAIDs会增加需要抗血栓治疗的心血管疾病的风险。在丹麦，13年里有多达44%有心梗病史患者服用过这类药物。阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝药被广泛应用于心梗后病人，以降低血栓相关并发症和死亡率。ESC（2011年）和ACC/AHA（2007）建议心梗后患者按规定使用双重抗血栓治疗方案达到一年可在选用一种药物，对于有追加适应症患者可以使用口服抗凝剂。NSAID可能不仅增加出血风险，也会增加心血管事件的风险性。除了阿司匹林，没有研究系统评价心梗后患者使用抗血栓方案与NSAIDs组合安全性。本次研究目的：检验心梗后患者在服用抗血栓药物及规定的非甾体抗炎药后的出血及心血管事件的风险。第1页/共23页 2023/1/8NSAIDs主要具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物，抗炎作用与糖皮质激素不同，将这类药物称为非甾体抗炎药（NSAIDs).阿司匹林是这类药物的代表。共同作用是抑制体内的环氧化酶（COX)活性而减少局部组织前列腺素（PG）的合成。根据对COX的作用分为非选择性COX抑制药和选择性COX-2抑制药。％第2页/共23页 2023/1/8性 质：丹麦全国性注册研究时 间：2002-2011年纳入人群：年龄≥30岁、首次心梗后出院30天的患者分 组：根据处方将患者分为以下药物治疗组：阿司匹林、氯吡格雷、维生素K 拮抗剂（单用或联用）以及患者应用NSAIDs的情况进行分组。随访结束：移民，死亡或者到研究截止日期2011年12月31第3页/共23页 2023/1/8NSAIDs ：罗非昔布（Rofecoxib)和塞来昔布（celecoxib)为COX-2 抑制剂；布洛芬（ibuprofen）、双氯芬酸（diclofenac)、萘普生（naproxen)为非选择性COX抑制剂；其他NSAIDs归为“其他NSAIDs”对于大部分病人在研究期间都改变了方案。药物分组为变化因素。在研究期间根据患者处方可以改变组别，一定时期只能归为一组。对于伴随疾病和药物治疗情况，根据Ontario急性心梗死亡预测来定义伴随疾病，主要伴随药物包括β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他汀类药物、髓袢利尿剂、螺内酯和质子泵抑制剂。≥第4页/共23页 2023/1/8第5页/共23页 2023/1/8第6页/共23页 2023/1/8结果分析持续使用NSAIDs和抗血栓治疗期间，有出血或者一个复合心血管风险。出血主要包括被诊断为颅内出血、胃肠道出血（出血性溃疡、吐血、黑便和不明原因的胃肠道出血）、呼吸道及泌尿道出血以及贫血导致的出血。胃肠道出血作为一个独立的结果。二级心血管事件：心血管性死亡、非致死性再发心梗、缺血性中风、短暂性脑缺血、系统性动脉栓子第7页/共23页 2023/1/8数据处理原始发病率：每年100人发生事件数目校正：以时间变化为因素，在药物曝光组中，使用COX比例危险率模型来校正出血及发生心血管事件比率。为了评估关于NSAIDs治疗的最初出血风险，定义了5个观察时期：0-3天、4-7天、8到30天、31到90天、90天。敏感性分析：排除风湿性疾病患者第8页/共23页 2023/1/8研究结果在研究期间，平均随访的3.5年中，有18105（29.2%）例患者死亡。出血事件5288例(8.5%），其中致命性出血事件799例（15%），在出血类型的分布中，胃肠道出血2157例（40.8%)。复合心血管危险18568例(30%)第9页/共23页 2023/1/8不管使用哪种抗血栓治疗方案，伴随应用非甾体抗炎药物之后，出血及心血管风险都会增加。第10页/共23页 2023/1/8第11页/共23页 2023/1/8在评价不同类型的NSAID中，发现COX-2抑制剂、非选择性NSAID和其他类型的的NSAID都增加了出血的风险第12页/共23页 2023/1/8使用任何NSAID都会在开始阶段（0-3天）显著增加出血风险。第13页/共23页 2023/1/8敏感性分析●排除之前应用过NSAID患者●排除风湿性关节炎患者●排除有恶性肿瘤、急性肾衰、慢性肾衰、有出血病史等高出血风险患者抗血栓治疗方案中伴随NSAIDs治疗，出血危险性增加。第14页/共23页 2023/1/8小结对于心梗后的患者，任何抗血栓治疗方案，使用NSAID都会增加出血风险。任何类型的NSAID都与出血有明显相关性，尤其是塞来昔布（9.1、 12.1）和双氯芬酸（6.1、4.8）。NSAID使用没有安全治疗窗口，短期（0-3）也可以增加出血风险。与以往研究一致的是，NSAID增加