病区医院感染管理制度.docxVIP

病区医院感染管理制度 一、管理要求 (一)医院感染管理小组 1、建立科室医院感染管理小组，管理小组人员至少包括科主任、护士长、感控医师、感控护士，管理小组人员宜为病区内相对固定人员，职责明确，感控医师宜具有主治医师以上职称，科主任为该病区医院感染管理第一责任人。 2、医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，参照医院感染管理办公室制定的制度，结合本病区医院感染防控工作特点， 制定适合自已病区的医院感染管理制度，并组织实施。 3、根据本病区主要医院感染特点，制定相应的医院感染预防与控制SOP及流程，并组织落实。 4、及时报告医院感染病例，定期对本病区医院感染防控工作进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。 （二）工作人员 1、积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。 2、遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生、隔离、消毒灭菌工作遵循人民医院相应制度要求，从事诊疗操作时严格遵守无菌操作规程。 3、遵循医院及本病区医院感染相关制度。 4、开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。 5、了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。 6、遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。 7、保洁员应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。 （三）教育与培训 1、医院感染管理小组定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。 2、护士长定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。 3、对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等相关知识宣教。 二、医院感染监测与报告 （一）医院感染病例监测 1、科室应配合医院感染管理办公室开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。 2、医务人员（主要为医生）及时、主动上报院感病例。 3、科室怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理办公室，并配合调查，认真落实感染控制措施。 （二）消毒相关监测 1、根据病区采用的消毒方法开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测。 2、每年一次对空气、物体表面、 医务人员手、消毒剂等进行监测。 3、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、 医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。 三、医院感染预防与控制 （一）标准预防措施 1、进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。 2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩;有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 3、在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。 4、使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。 5、接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。 6、应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。 7、有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施。 （二）手卫生 1、配备洗手设施，包括洗手池、清洁剂、干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。 2、清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。 3、有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。 4、执行医院感染管理办公室制定的《手卫生管理制度》。 （三）清洁与消毒 1、执行医院感染管理办公室制定的《医院消毒隔离制度》。 2、按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下要求： （1）进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌； （2）接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒； （3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一人一用一灭菌； （4）使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定； 3、诊疗用品的清洁与消毒 （1）重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，送消毒供应室集中进行清洗、消毒或灭菌;接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品