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多重耐药菌管理联席会议制度 为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导医务人员做好多重耐药菌医院 感染预防与控制工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《多重耐药菌医院感染预防与控制 技术指南（试行）》，结合我院实际，建立多部门共同参与的多重耐药菌管理机制，实施 多学科、多部门分工合作管理，特制定本制度。 联席会议成员的组成 总召集人、组长：分管副院长 组 员：医院感染管理办公室、微生物实验室、药剂科、医务处、护理部、ICU、临床科室主任 联席会议日常工作机构 联席会议下设办公室，办公室设在医院感染管理办公室，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存 在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医 院感染管理办公室，联席会议办公室主任由医院感染管理办公室主任兼任。 三、联席会议的主要职责 （一）在医院领导班子的统一领导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规 章；组织开展多重耐药菌管理专项治理，指导全院的多重耐药菌防控工作。 （二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工 作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度、防控措施。 （三）研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定多部门对细菌耐 药情况的防控对策和联合干预措施。 （四）定期召开多重耐药菌防控会议，分析通报多重耐药菌形势和防控工作状况，对 存在问题进行分析、反馈，研究持续改进措施。 四、联席会议的工作规则 原则上联席会议至少每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成员参 加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。 （一）联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告 全院多重耐药菌防控工作的情况； PAGE PAGE 63 （二）联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知 各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联 席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料； （三）联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、 印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议做出的工作部署和决定，联席会议成员要 及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室； （四）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假， 并指定本部门副主任以上人员代替参加会议。 五、各部门分工及职责 （一）微生物室： 1.负责全院实验室耐药菌株监测，具体职责如下：出现下列情况，在第一时间电话报 告医院感染管理办公室（7121387）和相关临床科室，并随后有纸质监测报告，并在报告单上 注明“多重耐药”标识，以便医院感染管理办公室和临床科室采取有效的治疗和感染控制措施。 （1）在同一病区出现 3 例以上同一种病原体的泛耐药或全耐药菌。 （2）发现特殊病原体。 2.有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。以感控通讯形式 交医院感染管理办公室统一汇总公布。 3.每季度向重点科室 ICU、新生儿科、呼吸科、儿科、外科、感染性疾病科等公布前 五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。以电子版形式交医院感染管理办公室统一汇总公 布。 4.每季度提供细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。以电子版形式交医院 感染管理办公室统一汇总公布。 5.每年进行一次临床治疗性使用抗菌药物种类（药剂科提供）与微生物监测种类年度 统计分析。以电子版形式交医院感染管理办公室统一汇总公布。 6.每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论， 对落实情况体现持续改进，做好痕迹管理。 （二）医院感染管理办公室： 1.接到耐药菌监测报告后，到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施， 督查、落实耐药菌感染控制制度落实情况。 2.牵头负责召开多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，向各部门通报相关信 息。对存在问题进行分析、反馈，提出持续改进措施。对改进情况进行跟踪、督查，落实， 体现持续改进。 3.每季度根据微生物室、药剂科提供资料，向全院发布《临床分离细菌谱及细菌耐药 检测报告》、《细菌耐药预警信息通报》。 4.负责做好协调工作。 5.制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多 重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药 菌感染率体现防控的有效性，资料详实。 6.负责上述资料的档案管理。 （三）临床科室： 1.逐条落实消毒隔离措施、科室质控小