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会计学1临床诊断学问诊办法课程 学习目标 （一）了解问诊的重要性及在诊断疾病中的重要作用；问诊是了解病情及疾病全过程的最好方法。（二）掌握问诊的内容、方法及注意事项。（三）了解特殊情况的问诊技巧。第1页/共44页 问诊的意义 问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集（history taking）的主要手段。????问诊是最基本的诊法，是每个临床医生必须掌握的基本功。采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的纽带。第2页/共44页 问诊的内容 根据临床情况和目的不同，问诊大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊，后者则主要应用于急诊和门诊。 问诊的内容：一般项目、主诉、现在史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。 第3页/共44页 一般项目（general data） 包括：姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（本人及家属）。 第4页/共44页 主诉（chief complaint） 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。围绕主要疾病描述，简明精炼，不超过20字，能导出第一诊断。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。多于1项，按发生先后顺序分别列出，一般不超过3个。描述时间要尽量准确，避免“数天”。第5页/共44页 主诉三要素????疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。 第6页/共44页 现病史（history of present illness） 现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 第7页/共44页 现病史（history of present illness）现病史描述的内容与主诉一致注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况凡与本次疾病直接相关的病史，虽年代久远亦应包括在内。第8页/共44页 1．起病情况与时间记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史，然后分别记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，双下肢水肿3天。尽可能了解与本次发病的病因和诱因，有助于诊断和制定治疗措施。第9页/共44页 2．主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，以及演变发展情况，包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。第10页/共44页 3．伴随症状?在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状间的相互关系。按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状没有出现，应记述于病史中备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，有时称为阴性症状。第11页/共44页 4．诊治经过????患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断。第12页/共44页 5．病程中的一般情况????现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。第13页/共44页 既往史（past history） 患者既往的健康情况和曾患的疾病。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。第14页/共44页 系统回顾（review of systems） 1．呼吸系统2．循环系统 3．消化系统 4．泌尿系统5．造血系统 6、内分泌系统及代谢 7．神经系统 8．肌肉骨骼系统 第15页/共44页 个人史（personal history） 1．社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。2．职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3．习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。4．冶游史 有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。 第16页/共44页 婚姻史（marital history）?婚姻