颅内巨大动脉瘤的介入治疗范一木.pptxVIP

颅内巨大动脉瘤的介入治疗范一木会计学流行病学特征第1页/共37页巨大动脉瘤（直径2.5cm）—Morley and Barr（1969年）发病率：约占颅内动脉瘤的5%好发部位：颈内动脉床突段、颈内动脉海绵窦段、大脑中动脉、基底动脉等处。自然史：未治疗的巨大动脉瘤年出血率为8-10%，两年死亡率为66%，而五年死亡率可达80%。颈内动脉床突段动脉瘤第2页/共37页颈内动脉海绵窦段动脉瘤第3页/共37页大脑中动脉分叉部动脉瘤第4页/共37页基底动脉动脉瘤第5页/共37页临床特点第6页/共37页常以占位效应为首发症状，部分以缺血性症状起病，而出现蛛网膜下腔出血的仅为30%；颅内巨大动脉瘤常有血栓形成，血栓易脱落而造成远隔部位缺血瘤腔内因有血栓形成及钙化，脑血管造影有可能显示不出动脉瘤的真实形态第7页/共37页治疗动脉瘤颈夹闭及载瘤动脉重建术载瘤动脉闭塞或动脉瘤孤立术脑血管重建术手术治疗介入治疗第8页/共37页第9页/共37页介入治疗面临的问题宽颈，甚至没有瘤颈，载瘤动脉常扩张为动脉瘤体的一部分无法做到致密栓塞，因为一旦追求致密栓塞，极有可能造成载瘤动脉受压闭塞，且穿支及分支动脉也常直接从动脉瘤体发出疏松填塞动脉瘤腔带来不可避免的术后复发，动脉瘤往往继续增大动脉瘤形态不规则，尤其对于梭形动脉瘤介入治疗比较困难动脉瘤腔内发生粥样硬化斑块、硬血栓以及部分钙化等第10页/共37页闭塞载瘤动脉第11页/共37页Mata’s试验及球囊闭塞实验（BOT） BOT的评价标准：① 球囊闭塞30min，无临床症状；② 脑灌注时间和静脉期出现时间与对侧相比不超过1s；③ 降血压后，无临床症状和脑灌注的变化。辅以加强实验，交叉充盈实验，残端压力测定，脑血流测定（XeCT，CTP，多普勒，SPECT)闭塞载瘤动脉第12页/共37页方法：球囊闭塞： 球囊闭塞血管内面积大，容易闭塞一些小分支动脉，解离时易导致血管内皮损伤，并且术后球囊在血流冲击下可能发生移位。因此常放置两枚球囊：根据病变位置在颈内动脉岩骨段或动脉瘤下方1-2cm处放置第一枚球囊，在距离第1个球囊2cm处再放一个保护性球囊；弹簧圈闭塞： 弹簧圈依靠微导管精确到达拟闭塞的位置，不依赖机械解离，血管损伤小，血管内闭塞面积小。但弹簧圈很难完全闭塞载瘤动脉，血流进人弹簧圈之间的微缝隙，增大了远端管腔血栓栓塞及出血并发症的风险。第13页/共37页Abstracted from Parkinson et al. Neurosurgery 59:S3-103-S3-112, 2006典型病例第14页/共37页患者张某，女性，46岁，主因“视物成双1年伴头痛1月余”收入院。神经科查体：神清，语畅，双侧瞳孔等大，眼球各向运动到位，无眼震，四肢肌力Ⅴ级。MRI：右侧颈内动脉巨大动脉瘤第15页/共37页造影显示右侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤，术中压迫患侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影可见对侧颈内动脉通过前交通动脉及椎动脉通过后交通动脉向患侧供血。第16页/共37页术中于右侧颈内动脉海绵窦段置入2号球囊，充盈后将收缩压降至120mmHg，观察30分钟，患者无明显不适主诉。解脱球囊，于同侧颈内动脉岩骨段再放置一保护球囊，于右侧颈总动脉造影显示颈内动脉未显影，颈外动脉未向动脉瘤供血；分别于对侧颈内动脉及椎动脉造影可见对侧颈内动脉通过前交通动脉及椎动脉通过后交通动脉向患侧供血。动脉瘤栓塞—可脱球囊第17页/共37页1973年， Serbinenko首次应用可脱球囊栓塞动脉瘤。1981年，Debrun利用可脱球囊治疗巨大动脉瘤。其尝试利用可脱球囊栓塞动脉瘤腔，但三例出现不同程度的并发症，因此，其认为使用可脱球囊栓塞动脉瘤的风险性较闭塞载瘤动脉更高。动脉瘤栓塞—单纯弹簧圈第18页/共37页动脉瘤复发率高 综合文献报道单纯应用弹簧圈栓塞颅内巨大动脉瘤，总的闭塞率为43%，伤残率为24%，死亡率为9%，复发率高达55%。脑缺血并发症 巨大动脉瘤腔内存在血栓的比例非常高，部分患者可由于栓子脱落表现出缺血性症状。栓塞过程也可导致血栓脱落，出现脑梗塞。占位效应无法消除 巨大动脉瘤是往往以占位效应而发病，完全彻底栓塞，搏动性占位效应能够有所减轻，但是动脉瘤体积没有明显改变，患者症状改善不明显，甚至栓塞后可能出现占位效应加重费用较高动脉瘤栓塞—球囊/支架辅助弹簧圈栓塞第19页/共37页颅内巨大动脉瘤由于瘤颈较宽，瘤体巨大,常常需要行球囊或支架辅助栓塞。虽然辅助栓塞可提高完全栓塞的概率,但长期治疗效果与小动脉瘤相比，仍有一定差距动脉瘤栓塞—ONYX第20页/共37页ONYX栓塞颅内动脉瘤—Moret （1999 )动脉瘤栓塞—ONYX第21页/共37页适用于动脉瘤本身不发出分支及载瘤动脉无穿支动脉，尤其是颈内动脉床突旁及以下部位的巨大动脉瘤疗效