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儿童肿瘤患者随访服务记录表 姓名： 性别： 年龄： 疾病名称： 监护人姓名： 联系电话： 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 门诊? 家庭? 电话? 门诊? 家庭? 电话? 门诊? 家庭? 电话? 门诊? 家庭? 电话? 目前症状 ?咳嗽?咯痰?纳差?恶心?呕吐 ?鼻衄?龈血?头昏、头痛 ?反酸、打嗝 ?骨痛 ?腹胀、腹痛 ?皮肤巩膜黄染 ?视力下降 ?听力下降?畏寒、发热?面色苍白?呕血、黑便?皮肤瘀斑、点，出血点 ?咳嗽?咯痰?纳差?恶心?呕吐 ?鼻衄?龈血?头昏、头痛 ?反酸、打嗝 ?骨痛 ?腹胀、腹痛 ?皮肤巩膜黄染 ?视力下降 ?听力下降?畏寒、发热?面色苍白?呕血、黑便?皮肤瘀斑、点，出血点 ?咳嗽?咯痰?纳差?恶心?呕吐 ?鼻衄?龈血?头昏、头痛 ?反酸、打嗝 ?骨痛 ?腹胀、腹痛 ?皮肤巩膜黄染 ?视力下降 ?听力下降?畏寒、发热?面色苍白?呕血、黑便?皮肤瘀斑、点，出血点 ?咳嗽?咯痰?纳差?恶心?呕吐 ?鼻衄?龈血?头昏、头痛 ?反酸、打嗝 ?骨痛 ?腹胀、腹痛 ?皮肤巩膜黄染 ?视力下降 ?听力下降?畏寒、发热?面色苍白?呕血、黑便?皮肤瘀斑、点，出血点 其他： 其他： 其他： 其他： 目前体征 ?正力体型 ?无力体型 ?恶病质 ?正力体型 ?无力体型 ?恶病质 ?正力体型 ?无力体型 ?恶病质 ?正力体型 ?无力体型 ?恶病质 其他： 其他： 其他： 其他： 生活方式指导 体重监测 ?有 ?无 ?有 ?无 ?有 ?无 ?有 ?无 适当运动 ?有 ?无 ?有 ?无 ?有 ?无 ?有 ?无 饮食 ?普食 ?半流质 ?流质 ?普食 ?半流质 ?流质 ?普食 ?半流质 ?流质 ?普食 ?半流质 ?流质 戒烟 ?有 ?无 ?有 ?无 ?有 ?无 ?有 ?无 用药情况 药物使用名称及用法用量 药物不良反应 ?有 ?无 ?有 ?无 ?有 ?无 ?有 ?无 药物依从性 ?规律 ?间断 ?不服药 ?规律 ?间断 ?不服药 ?规律 ?间断 ?不服药 ?规律 ?间断 ?不服药 此次随访分类 ?控制满意 ?控制不满意 ?不良反应 ?并发症 ?控制满意 ?控制不满意 ?不良反应 ?并发症 ?控制满意 ?控制不满意 ?不良反应 ?并发症 ?控制满意 ?控制不满意 ?不良反应 ?并发症 随访医生意见/ 签名 县级医疗服务团队诊疗意见 医师签名： 日期： 医师签名： 日期： 医师签名： 日期： 医师签名： 日期：