高血压质量控制及管理要求.ppt

区别四 无需单独体检表 质量控制 02. 日常管理质量控制 1 2 报表及台账要求 系统质量控制 3 质量控制 基层高血压随访流程 流程图 患者就诊 门诊 入户 录入云南省基层高血压管理系统电脑端采集端 录入云南省基层高血压管理系统手机端 打印存档 上传云南省基层高血压管理系统电脑管理端 高血压长期随访管理 随访频率 常规每3个月随访1次 血压未达标患者，应2周内再次随访，仍未达标建议转诊治疗 转诊后2周内随访转诊情况。 随访内容 随访时应询问上次随访至今是否有新诊断的合并症，如冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病等 每次随访均应查体（检查血压、心率等，超重或肥胖者应监测体重及腰围） 生活方式评估及建议 了解服药依从性及不良反应情况，必要时调整治疗 基层高血压管理流程 随访表—— 第三版高血压管理规范 随访表—基层高血压管理 首诊记录表 随访表—基层高血压管理 首诊记录表填表说明 1.首诊记录表适用于所有首次进入基层高血压电子记录系统的明确诊断的高血压患者，目的是采集基线信息。 2.首诊日期：要求与患者面对面或远程视频随访时完成问卷，因此默认为当天日期；个别无法直接录入电子系统、而需先完成纸质问卷者，录入实际面访日期。 3.既往史：仔细询问、查询既往门诊、住院记录，完整记录患者所患疾病，与高血压用药相关，请认真询问，在所有符合的选项前方框内打钩。 4.体格检查：规范测量血压、心率、身高、体重和腰围，如实记录。所有数值取整数。 血压测量前请让患者安静放松至少 5 分钟，测量时不动不说话；若血压超过 140/90mmHg,应再次测量，取收缩压较低那次的测量值记录，收缩压相同则取舒张压较低值记录。 身高只需首诊测量；体重/腰围测量频率：超重/肥胖者，每 3 个月 1 次；非超重/肥胖者，每年 1 次。 5.吸烟情况：如果选择“是，几乎每天或大多数天吸烟”，则回答“您大约从几岁开始养成每天或基本每天都吸烟的习惯？“----岁”；（此题仅需回答一次即可，答过之后，以后的随访不用回答）如果选择“是，几乎每天或大多数天吸烟”或“是，偶尔吸烟”，则回答“最近 7 天内是否吸烟了？” 随访表—基层高血压管理 首诊记录表 随访表—基层高血压管理 首诊记录表填表说明 6.目前用药：首选输入药物的商品名，如“依苏（马来酸依那普利片）”，在“药名”框输入首字母“ys”搜索，输入“依苏”。找不到商品名可搜索化学名称 ynpl（依那普利）并录入。降压药物包括：五大类降压药、固定剂量复方制剂、常用中药制剂等。 降脂药物包括：他汀类、贝特类、烟酸及其衍生物、胆酸螯合剂（如考来烯胺）、普罗布考、鱼油制剂等。 抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、潘生丁、西洛他唑等。 7.生活方式指导：根据前文吸烟和是否超重给与指导，同时建议病人减少钠盐摄入，保持心态平衡。 8.诊断：系统默认选择已录入的既往史和本次新发疾病，可在此基础上添加或修改。 9.本次就诊后的药物治疗方案：默认的药物清单为目前用药清单，可根据患者服药情况、反应、血压水平等调整用药（对于之前不服药患者也应根据情况填写），如有新增药物，录入方式同前。不管患者是否在本机构取药，都需要对服药情况进行记录，如果患者不是在本机构取药，则需要回答“购药途径”，可填写“上级医院取药”、“药店购买”、“第三方配送”、“家中有剩余药”和“其他”。 10.随访人：完成面访或远程视频随访的医生。录入人：默认本系统账号持有人。 原则上随访医生本人录入系统，最好当时完成，非同一人仅适用于纸质版问卷采集者。 随访表—基层高血压管理 首诊记录表填表说明 11. 转诊原因： □血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制 □怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床疾患 □妊娠和哺乳期女性 □发病年龄＜30岁 □伴蛋白尿或血尿 □非利尿剂引起的低血钾 □阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗 □双上肢收缩压差异＞20mmHg □因诊断需要到上级医院进一步检查 □至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标 □血压明显波动并难以控制 □怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应 □随访过程中发现严重临床疾患或靶器官损害而难以处理 转诊条件 随访表—基层高血压管理 复诊记录表 新发合并症：发生日期具体填到年月日。 随访表—基层高血压管理 复诊记录表 目前服药依从性：记录患者服用的所有降压药物的服药依从性，降脂和抗血小板药物无需填写；服药依从性可填写“规律服药（80 以上）”、“间断服药（10?-80?）”及“很少或不服药（＜10?）”； 若选择间断、很少或不服药，则在“不依从原因”中填写原因（经济问题、担心副作用、出现副作用、买不到、医生调整治疗方案、患者自行减量或停药、不愿意服药、其他）。若不依从原因填