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上海第二医科大学现代远程教育学院招生考试入学人员报名登记表 编号： 填 学习中心（省市）姓 学习中心（省市） 姓 名 性 别 □男 □女 民 族 政治面貌 出生日期 年 月 日 贴照片处 (一寸，免冠， 正面，彩色) 婚姻状况 □已婚 □未婚 报考身份 毕业学校 毕业时间 年 月 日 最高学历 专 业 毕业证书号 执业资格 职称系列 取得时间 工作单位 工作时间 年 月 日 单位电话 单位邮编 联系地址 邮政编码 联系电话 手 机 呼 机 E-mail 报考专业 护理学： □中专起点专科 □专科起点本科 备注 文化程度 □中专 □大学专科 □大学本科 □大学本科以上 证件种类 证件号码 □身