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急诊科低危胸痛离院知情同意书2019
XXXXXXXXXXXXXXXX医院胸痛离院告知书
患者姓名：性别：年龄：
科室及病区：急诊科床号：ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：
您好！患者目前考虑诊断：,建议，但患者及家属拒绝，特告知患者及家属以下情况：
1、心跳呼吸骤停、各种恶性心率失常将危及生命；
2、急性左心衰、心源性休克、乳头肌功能不全和乳头肌断裂，室间隔穿孔，心室游离壁破裂，室壁瘤形成，栓塞、心肌梗死后综合征等，危及患者生命；
3、其他并发症如剧烈呕吐、眩晕、发热等；
4、其他不可预料的并发症；
5、如胸痛不缓解或加重应及时到急诊科胸痛中心就诊；
告知人签名：签名日期：年月日患
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