冠心病PCI新进展.pptxVIP

会计学1冠心病PCI新进展 2PCI适应症的新认识PCI新的临床研究对药物支架的评价PCI高危患者选择新的造影剂小 结 PCI新进展第1页/共46页 3经历将近20年，可以分成三个阶段或三个里程碑1984~1994年为经皮冠状动脉球囊导管扩张术1995~2002年冠状动脉普通金属支架植入术2002年底至今的药物支架年代随着多中心、随机、对照研究的开展和远期随访结果的获得，大量的循证医学证据表明，药物洗脱支架(DES)的临床应用正在改变冠心病治疗的传统观念，推动整个介入心脏病学的发展。 经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 历史 第2页/共46页 4推荐PCI一支或二支血管存在一处或多处病变，且PCl成功率 高，并发症和死亡率低，应考虑PCI治疗( Ⅱ a， B)伴左主干病变且不宜手术时也可考虑PCl治疗(Ⅱa， B)对PCl后再狭窄且该血管支配大块存活心肌或高危时， 则PCl指征属Ⅱ a， C。不推荐PCI该血管支配小块存活心肌，无心肌缺血客观证据PCI成功率低的病变，增加并发症的因素 无症状性心肌缺血 第3页/共46页 5ACC/ AHA/SCAl指南轻度心绞痛(CCS分级I或Ⅱ级)患者的PCl指征原则上与无症状性心肌缺血时相似。严重心绞痛者(CCSⅢ级) ，如存在单支或多支病变伴一处或以上适合PCI治疗的病变(成功率高，并发症或死亡率低) ，应选择PCl治疗(Ⅱa， B)伴左主干病变且不宜手术时也可考虑PCl治疗(Ⅱ a， B)局限性或多处静脉桥血管病变且不能进行再次旁路术者，也可考虑PCl治疗(Ⅱa， C) 心绞痛 第4页/共46页 6非高危患者强化内科药物治疗，包括抗栓（抗血小板和抗凝）、抗心绞痛和他汀类药物高危患者发病48小时内行冠状动脉造影，以期早期干预 反复休息时心绞痛动态ST段改变（ST段压低大于）或一过性（小于30min) ST抬高肌钙蛋白(Tn) I或T或 CK-MB增高观察期血流动力学不稳定严重心律失常（室速或室颤）梗死后心绞痛糖尿病 非ST段抬高的急性冠状动脉综合征第5页/共46页 7ACC/ AHA/SCAl指南提出下列高危表现属早期PCl的指征(I A)强化内科治疗但仍反复心肌缺血、Tn增高、新ST段压低、心力衰竭症状、左心室收缩功能减退、出现或加重二尖瓣反流、血流动力学不稳定、持续室速、6个月内接受过PCI、以往CABG史。对非ST段抬高ACS患者可以与急性ST段抬高心肌梗死患者那样在发病早期行PCI这些高危患者择期行PCI治疗较内科保守治疗明显降低MACE(死亡或再梗死) 第6页/共46页 8时间就是心肌，尽早、完全开通梗死相关动脉，改善预后ACC/ AHA/SCAl和ESC指南认为，自症状出现至入院3小时内且“门至球囊”( door-to- baloon)时间大于90min时，溶栓治疗的疗效与直接PCl相同。最初的2~3小时内再灌注治疗时间对死亡率极为重要，随时间延迟则死亡率增加。为此，大多数专家主张院前溶栓。ACC/ AHA/SCAl和ESC指南，对所有症状至在院12小时内的患者行直接PCI，同时要求直接PCI应由有经验的介入医生进行，自入院至介入治疗的时间需控制在90min之内，能显著改善患者的左心室功能和近期和远期预后，同时避免了颅内出血并发症的危险性。（I A) 急性心肌梗死 第7页/共46页 9心源性休克直接PCl适用于年龄75岁，ST段抬高或左束支阻滞且休克发生于心肌梗死36小时内和休克持续18小时内（IA）直接PCl应用DES对患者的临床预后有益，可进一步减低再次血运重建率，而不增加急性和晚期血栓形成并发症。不主张易化PCl，即在计划介入治疗前先行静脉内溶栓，足量溶栓辅以强抗血小板或抗凝治疗然后PCI的临床随机试验显示，出血并发症和死亡率增高。老年急性心肌梗死患者不宜行静脉溶栓的易化PCI治疗目前可用血小板IIb/Ⅲa受体阻滞剂行易化PCI的研究 第8页/共46页 10DES改善了糖尿病患声PCl的临床疗效胰岛素依赖或非胰岛素依赖者应用Cypher支架后的血管造影和临床再狭窄发生率降低相似, 同时无支架内血栓形成的并发症接受普通支架治疗者其临床和血管造影疗效较非糖尿病者差，靶病变再次血运重建率在TAXUS支架组较普通支架组降低59%(口服降糖药治疗者)和66% (胰岛素治疗者)。 TAXUS支架节段内再狭窄较普通金属支架下降了65%尽管糖尿病患者的冠状动脉病变范围较广、接受介入治疗的血管较多，但PCl后1年总的MACE发生率与CABG后相似。 冠心病并糖尿病第9页/共46页 11高龄患者常常合并复杂临床情况(特别是肾功能减退)、严重冠状动脉病变、外周血管条件较差使PCl操作困难，但原则上年龄不是PCl的反指征。大量的研究证明，绝大多数老年