凶险型前置胎盘的诊治.pptxVIP

凶险型前置胎盘的诊治会计学第1页/共64页一、凶险型前置胎盘的定义 凶险型前置胎盘：指前次为剖宫产，此次为前置胎盘者，胎盘附着于子宫切口瘢痕处。而且随着剖宫产次数增加，凶险型前置胎盘的发生率增加。由于子宫疤痕处蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易植入子宫肌层，并发胎盘植入。第2页/共64页 前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道出血最常见的原因，发病率为0.24%~1.57%。随着剖宫产率不断升高，凶险型前置胎盘的发生率明显增加。1次剖宫产后再妊娠前置胎盘发生率为2.5%，是无剖宫产史的倍，2次及2次以上剖宫产后再妊娠，该病发生率高达39%。凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率也与剖宫产次数有关，1次剖宫产后再妊娠前置胎盘伴植入的发生率为10%~27%，2-4次剖宫产后再妊娠其发生率59%，4次以上剖宫产者高居67%。第3页/共64页二、凶险型前置胎盘的危害1、产后大出血： 胎盘绒毛植入子宫肌层，导致胎盘难以剥离，出血，止血困难，严重失血性休克，是孕产妇死亡的主要原因。第4页/共64页2、子宫切除术发生率高 凶险型前置胎盘伴发胎盘植入，出血凶猛，止血困难，是目前产科子宫切除术的主要指征。第5页/共64页3、泌尿系统损伤 胎盘植入常穿透子宫肌层，植入膀胱，子宫切除术，增加了手术难度，且常并发膀胱输尿管的损伤。第6页/共64页三、诊断1、临床表现2、彩色多普勒超声检查3、 MRI1、临床表现第7页/共64页 临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。 发现剖宫产史并发前置胎盘时，应及时做彩超、MRI检查，明确胎盘植入的诊断； 当既往有剖宫产史，孕中晚期或临产出现突发无痛性阴道流血、先露高浮等，应考虑前置胎盘的诊断，并判断是否存在胎盘植入； 对于无产前出血的前置胎盘更要考虑胎盘植入的可能性； 术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血。2、彩色多普勒超声检查第8页/共64页 植入型PPP的诊断最常用的方法是彩色多普勒超声检查，影像特征有： （1）胎盘增厚，广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号 （2）局灶胎盘实质内腔隙血流； （3）膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管； （4）胎盘基底可见明显静脉动丛； （5）胎盘与子宫间隙消失。 （6）膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。 （7）子宫肌层厚度＜1mm， 子宫-胎盘分界不清。第9页/共64页3、MRI第10页/共64页 MRI能清楚地显示胎盘植入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。 MRI可以作为当超声无法确定或怀疑后位胎盘时首选检查方法。（1）胎盘与子宫肌壁间隙消失；（2）子宫肌层厚度＜1mm；（3）胎盘与子宫肌层间交界的信号中断；（4）血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；（5）胎盘种植处有血管穿过。四、临床分级诊断第11页/共64页1、前置胎盘其凶险性与胎盘植入程度相关： 胎盘植入严重程度取决于植入部位、范围和深度。部位：子宫体部、子宫下段、宫颈；范围：部分性胎盘植入和完全性胎盘植入；深度： 粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。第12页/共64页2、术前临床分级诊断Ⅰ级：胎盘粘连于子宫下段Ⅱ级：胎盘植入于子宫下段Ⅲ级：胎盘植入达宫颈内但未穿透子宫颈管Ⅳ级：胎盘穿透子宫壁甚至达膀胱及宫旁等第13页/共64页3、产前彩超检查提供诊断依据：Ⅰ级：胎盘实质内血流少，子宫胎盘间见血流。Ⅱ级：广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；Ⅲ级：胎盘血流累及宫颈管，宫颈管变短，增宽。Ⅳ级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。 子宫-胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示过多血管，凹凸不平。膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。宫颈结构不清。五、围手术期管理第14页/共64页治疗过程中遵循的三大原则：1、保证患者的生命安全2、降低严重并发症发生率3、降低子宫切除率第15页/共64页（一）产前管理（二）手术时机（三）术前准备（四）术中处理（五）术后监护第16页/共64页（一）产前管理1、植入型凶险型的产前预测2、术前讨论手术预案：选择保守或激进性手术方式。激进性手术方式：如植入型凶型前置胎盘，植入较深或穿透子宫下段，通过保守治疗保留患者的生育能力可性很小，或者保守治疗将面临发生致命性产后大出血的巨大风险时，产前尽早作出子宫切除的决策。终止妊娠时机：1、无症状的前置胎盘合并胎盘植入推荐妊娠36周后手术。2、伴有反复出血的前置胎盘合并胎盘植入促胎肺成熟后提前终止妊娠对反复阴道出血，继发贫血，应输血， 纠正贫血目标：维持血红蛋白在Hb100g/L以上，红细胞压积30%以上， 增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。选择最佳的手术时间，最好在正常上班时间进行 312第17页/共64页（二）凶险型前置胎盘手术时机