慢支炎肺气肿随访服务记录表.docxVIP

慢支炎、肺气肿患者随访服务记录表 姓名： 性别： 年龄： 疾病名称： 联系电话： 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 目前症状 □咳嗽 □咯痰 □呼吸困难 □咳嗽 □咯痰 □呼吸困难 □咳嗽 □咯痰 □呼吸困难 □咳嗽 □咯痰 □呼吸困难 其他： 其他： 其他： 其他： 目前体征 □口唇紫绀 □哮鸣音 □湿罗音 □下肢水肿 □口唇紫绀 □哮鸣音 □湿罗音 □下肢水肿 □口唇紫绀 □哮鸣音 □湿罗音 □下肢水肿 □口唇紫绀 □哮鸣音 □湿罗音 □下肢水肿 其他： 其他： 其他： 其他： 生活方式 指导 日吸烟量 (支) 支/天 支/天 支/天 支/天 运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 呼吸锻炼 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 用药情况 药物使用 名称及用 法用量 药物不良反 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 药物依从性 □规律 □间断 □不服药 □规律 □间断 □不服药 □规律 □间断 □不服药 □规律 □间断 □不服药 此次随访分类 □控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症 □控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症 □控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症 □控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症 下次随访日期 随访医生签名