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普通高等教育学生休学申请（审批）表
编号： 学院学籍 号
姓 名
性别
出生日期
入学年月
学 号
层次
专 业
年级及班级
所在院（系）
考号或身份证号
休学时间
年 月 日至 年 月 日
是否已网上申请
休学原因
□其他疾病 □传染病 □社会实践 □家庭原因 □个人原因 □其它
休
学
申
请
申请人：
年 月 日
学 院 意 见
班主任或辅导员：
年 月 日
负责人（签字、盖章）：
年 月 日
备注：
说明：1、填表前请先登陆校园通帐户并在教务服务中申请学籍异动；
2、本表一式三份，学生所在院批准签字后留存；
3、学生因病休学，需提供学校指定的二级甲等以上医院证明；
4、学生休学期满（一年为期）应向学校申请复学，逾期不办理手续者，按自动退学处理。
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