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妊娠合并重型肝炎的产科处理已会计学肝功能衰竭的病因第1页/共25页肝炎病毒： 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)其他病毒： 巨细胞病毒(CMV)、EB病毒 (EBV)、肠道病毒等 第2页/共25页肝功能衰竭的病因药物及肝毒性物质 异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚、抗代谢药、化疗药物等细菌及寄生虫等病原体感染 严重或持续感染(如败血症血、吸虫病等)妊娠急性脂肪肝自身免疫性疾病肝功能衰竭的少见病因第3页/共25页代谢异常 肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等缺血缺氧： 休克、充血性心力衰竭等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤先天性胆道闭锁其他：创伤、辐射等 肝衰的诊断第4页/共25页急性肝衰竭: (1)急性起病, 极度乏力,并有明显厌食，腹胀，恶心，呕吐等严重消化道症状;（2）短期内黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171umol/L,或每日上升≥17.1umol/L） (3)出血倾向明显,PTA ≤ 40%,且排除其他原因; (4)肝脏进行性缩小第5页/共25页 肝衰的 分期1.早期极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严 重消化道症状;黄疸进行性加深(血清总胆红素≥ 171umol/L 或每日上升≥ 17.1 umol/L);有出血倾向,30%PTA ≤ 40%;未出现肝性脑病或明显腹水 肝衰分期第6页/共25页2.中期： 在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者: (1)出现II度以下肝性脑病和/或明显腹水; (2)出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20% PTA ≤ 30% 肝衰分期第7页/共25页3.晚期 在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出 现以下三条之一者: (1)有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道 大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等; (2)出现III度以上肝性脑病;(3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA ≤ 20％第8页/共25页妊娠合并重型肝炎的产科处理重型肝炎是指病情严重，临床症状复杂，严重危害们健康的肝脏疾病。妊娠期肝脏负担重、储备能力差，妊娠 合并重型肝炎发病急，病情进展快，短期内可出现凝血功能障碍、感染、肝肾综合征、肝性脑病、中毒性鼓肠、水电质紊乱、急性肺损伤等并发症，病死率高达80％，是孕产妇死亡的主要原因。 妊娠合并重症肝炎第9页/共25页分娩是导致妊娠合并重型肝炎患者病情急剧变化的重要因素，分娩后往往出现病情短期内加重，恰当的产科处理可以改善患者的预后早期识别与及时转运第10页/共25页产检中常规查肝功能，及时发现肝功能异常的孕妇，对肝功异常者，即使肝炎标志物阴性也应及时收入院治疗妊娠合并重症患者的早期表现：乏力纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等强调：有重症肝炎倾向的孕妇，必需在产前及时转运到有条件的医院治疗第11页/共25页妊娠合并重症肝炎的诊断要点消化道症状加重：食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。黄疸迅速加深，血清总胆红素171umol/L，出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置。凝血功能障碍，全身出血倾向。迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷肝肾综合征出现急性肾功能衰竭 妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）第12页/共25页多发于妊娠晚期，为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍。早期仅有恶心、乏力、不适，1～2周后迅速出现少尿、DIC、肝性脑病、昏迷和休克B超：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状强弱不均。MRI见肝大片密度减低区。确诊应行肝穿活检。第13页/共25页 妊娠期急性脂肪肝产科处理：AFLP一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重，病情早晚，均应尽快终止妊娠。理由如下：1.本病可迅速恶化，危及母胎生命2.AFLP至今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善。立即分娩的措施已使母儿存活率明显升高。3.本病发生于近足月，终止妊娠对胎儿影响不大。4.多采用剖宫产，术后禁用镇静、止痛剂。第14页/共25页 分娩时机早孕患者应积极治疗，病情稳定后人流中晚孕期患者由于分娩创伤与出血会增加肝脏负担，产后病情多急剧恶化，应先给予综合治疗，稳定病情。终止妊娠的时机（1）经治疗与检测，凝血功能、白蛋白、总胆红素、生命体征等指标平稳24～48小时后。（2）临产。（3）经积极治疗病情无好转或胎儿窘迫，而胎儿已可宫外存活。 分娩方式第15页/共25页妊娠合并重症肝炎患者，多有凝血功能障碍与低蛋白血症，子宫收缩力差，胎盘创面不容易止血，产后出血的发生率极高，产后出血又致肝脏缺血、缺氧，加重病情。剖宫产能较快结束分娩，同时行子宫切除又可预防产后出血和产褥感染。多倾向剖宫产，阴道分娩仅适用于经产妇已临产，宫颈条件好，估计短时间内可结束分娩者。 术前准备第16页/共25页支持疗法、对症处理，使患者