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妊娠哺乳期用药会计学第1页/共64页妊娠和哺乳期妇女用药小儿用药老年人用药第2页/共64页第一节妊娠和哺乳期妇女用药第3页/共64页妊娠和哺乳期妇女用药历史回顾：1949年——己烯雌酚，预防妊娠毒血症，早产、过期妊娠、死产及不明原因的新生儿死亡。60年代发现当时服己烯雌酚的孕妇所生的女儿在青春期发生阴道腺病，甚至转变为阴道透明细胞癌。这一事件在60年代引起一场狂澜，即所谓DES（己烯雌酚）事件。第4页/共64页50年代链霉素——导致新生儿听神经损害抗甲状腺药物——导致新生儿甲状腺肿大第5页/共64页60年代 反应停事件（Thaladomide，沙利度胺） 60年代，西德研制，治疗妊娠反应。效果很好，在全世界17个国家使用。但不久有15000名有海豹畸形（Phecomelia）的新生儿或肢体畸形儿出生。 第6页/共64页反应停引起的海豹肢第7页/共64页 60年代前人们普遍认为，胎盘有屏障作用可以保护胎儿不受药物的不良影响。反应停的灾难急剧地改变了这一观点，唤醒大家重视孕期用药问题。反应停引起的海豹肢第8页/共64页从以上示例，孕期及哺乳期妇女用药可能影响胎儿及婴幼儿，药物可通过胎盘或乳汁使胎儿及婴幼儿成为无意之中的用药者。妊娠和哺乳期合理用药——保证母婴安全母体的药动、药效学特点胎盘屏障胎儿体内的药动、药效学特点第9页/共64页妊娠期临床合理用药第10页/共64页妊娠期影响药动学的母体生理性改变生理性指标 改变程度心输出量 增加30~50％心率 增加20%子宫血流量 增加95%肾血流量 增加60~80％肝血流量 增加75%血浆容量 增加50%血浆蛋白浓度 下降30%胃肠张力/运动 下降30%肾小球滤过率 增加50% ? ?吸收分布代谢排泄 药物在孕妇体内的均有不同程 度的改变第11页/共64页一、妊娠期药动学特点 ?（一）药物在妊娠母体内药动学（二）药物在胎盘的转运（三）药物在胎儿体内过程第12页/共64页一、妊娠期药动学特点第13页/共64页（一）药物在妊娠母体内药动学1、吸收：口服药物吸收减少，吸收峰值后推且偏低——胃酸分泌减少，胃排空时间延长，胃肠道平滑肌张力减退，蠕动减慢减弱 早孕频吐的孕妇口服吸收更受影响 呼吸道吸入给药经肺泡摄取的药量增加 第14页/共64页（一）药物在妊娠母体内药动学2、分布：药物分布容积增加妊娠期血容量约增加35-50%，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，如无其他药代动力学变化，血药浓度↓，故需要药量↑游离型药物比例增加——血浆白蛋白相对↓，蛋白结合位点↓，且很多蛋白结合部位被内分泌激素占据，故游离药物浓度↑ 。第15页/共64页（一）药物在妊娠母体内药动学体外试验游离型增加的常用药 地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛尔，水杨酸，磺胺异嗯唑等 第16页/共64页（一）药物在妊娠母体内药动学3、代谢（生物转化）： 肝药酶活性变化，活性↑，则药量须加大 如：苯妥英钠，苯巴比妥，卡马西平等 第17页/共64页（一）药物在妊娠母体内药动学4、排泄——经肾排除的药物消除加快心搏出量和肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50%。如：注射用硫酸镁、地高辛、碳酸锂等妊娠高血压症：肾功能受影响，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积 第18页/共64页（二）药物在胎盘的转运在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿 形成一个生物学和药代动力学的单位。胎盘——是将母体血和胎儿血隔开的屏障 由叶状绒毛膜和底蜕膜构成第19页/共64页（二）药物在胎盘的转运胎盘转运药物的方式1．被动扩散2．主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血 3．胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运第20页/共64页（二）药物在胎盘的转运 药物在胎盘中的分布随着妊娠时间的增加，脐血流量增加，导致药物在胎盘内分布量增加 代谢 胎盘可代谢某些药物，使药物活性降低第21页/共64页（三）药物在胎儿体内过程1、吸收： 胎盘屏障（大多数）（游离型药物） 羊水肠道循环（胎儿吞饮羊水，使羊水中药物经胎儿胃肠道吸收，由尿排出）游离药物为主 第22页/共64页（三）药物在胎儿体内过程2、分布肝内药物分布较其它器官多（60-80%血流进入肝脏）血脑屏障较差（药物易进入中枢神经系统）血浆蛋白含量较低（进入组织的游离型药物增多）脂肪少（影响脂溶性药物分布）第23页/共64页（三）药物在胎儿体内过程3、代谢（生物转化）代谢酶种类少，活性低 肝脏的生物转化功能低，葡萄糖醛酸转移酶缺乏，对某些药物解毒能力差如：水杨酸盐、氯霉素第24页/共64页（三）药物在胎儿体内过程4、排泄肾小球滤过率低，肾脏排泄功能差，易引起药物在胎儿体