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学生休学审批表 姓 名 性别 出生日期 入学年月 学 号 层次 专 业 年级及班级 所在院（系） 休学时间 年 月 日至 年 月 日 休 学 原 因 年 月 日 院 （系） 意 见 班主任或辅导员： 负责人（签字、盖章）： 年 月 日 学校学籍管理部门（教务处）意见 经办人： 负责人（签字、盖章）： 年 月 日 学校学籍管理部门电子数据处理结果： 经批准，同意该生于 年 月 日至 年 月 日休学。该生休学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。 经办人： 年 月 日 注：1、本表一式三份，学生所