小学（幼儿园）班主任老师访谈排查学生记录表.docxVIP

小学（幼儿园）班主任老师访谈排查学生记录表 学校名称： 班级： 班主任姓名： 序号 时间 地点 姓名 辅导排査内容 访谈排査发现问题的处置情况。 学生签名 女学生自我保护能力 女学生是否懂得自尊 自爱自重；是否知晓 自我保护相关知识； 是否能防范性侵害行 为，遇到侵害后是否 能应对等。 校园内安全隐患 在校内是否受到他人的侮 辱、威胁等；在校内是否受到异性的猥亵等；学校教师、保安、工勤人员等是否有侵害自己的动机或行为。 校园外安全隐患 在校外是否受到他人的侮辱 、威胁等，是否受到异性猥亵等；在上、放学路上、其他途中是否被陌生人尾随、 跟踪；是否存在不安全因素的困惑等。 家庭因素安全隐患 居住环境是否安全，在家庭里是否 存在监护缺失;是 否存在有人对你施 加暴力、威胁，让你身心受到伤击等 。 注：1.男班主任访谈排查学生时，对男学生“一对一访谈排查”，对女学生“一对多访谈排査”，访谈排查后学生亲自签名；2.本表用于班主任通过访谈排查，，发现师德师风存在的冋题，男、女学生存在的安全隐患等，发现问题，及时向上级有关部门和校领导报告；3.访谈排杳情况如实填写，没有发现问题可填 “无” ；4.发现问题处置情况如实填写。