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学校心理健康排查表
时 间 班 级
排查人 排查人数
学习状态 生活状态 情绪状态
1、积极热情（ ）人 1、井然有序（ ）人 1、情绪良好（ ）人
班级学生
2、感觉倦怠（ ）人 2、紧张忙乱（ ）人 2、情绪紧张（ ）人
心理健康
3、困难重重（ ）人 3、懒散无序（ ）人 3、情绪急躁（ ）人
总体情况
4 、讨厌学习（ ）人 4、混乱不堪（ ）人 4、心情沉闷（ ）人
5、其它： （ ）人 5、其它： （ ）人 5、其它： （ ）人
学号 姓名 主要表现 采取措施
心理健康
异常学生
总体情况
心理健康
异常学生
个案记录
班主任签字：
心理指导老师签字：
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