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会计学1妊娠期肥胖管理指南 世界卫生组织(WHO)对于肥胖的定义为体质量指数(BMI)≥30kg/m2。近年来，随着全球范围内肥胖人群比例显著增多，妊娠期肥胖导致母儿相关风险增加(表1，表2)，如流产、妊娠期糖尿病、高血高、子痫前期、血栓栓塞性疾病，以及死产、巨大儿、肩难产、胎粪吸入等。2019年加拿大妇产科医师协会(TheSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada，SOGC)发布了《妊娠期肥胖管理指南》妊娠期肥胖管理指南第1页/共18页 指南内容：肥胖女性孕前管理孕期管理产时管理产后管理团队建设妊娠期肥胖管理指南第2页/共18页 第3页/共18页 解读:肥胖女性孕前建议通过饮食及运动控制体质量，全面的体质量管理方案还包括有指征的药物治疗和手术治疗。对BMI≥30kg/m2的肥胖人群或BMI≥27kg/m2且至少伴有一种与体质量相关的合并症时，应该考虑药物治疗。在加拿大，药物治疗肥胖可选用奥利司他和利拉鲁肽，但这两种药物均需在孕前停用。奥利司他的半衰期为2小时，该药物通过抑制脂肪酶的活性，减少约30%的饮食脂肪分解为游离脂肪酸并使之排泄到粪便中。而利拉鲁肽的半衰期为13小时，可作为胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动药，调节食欲并减少胃排空，从而延缓消化、降低餐后血糖。对于BMI≥40kg/m2的肥胖人群和有并发症的BMI≥35kg/m2的女性，若孕前通过其他措施减重失败可选择外科手术治疗。截至2014年，最常见的减肥手术包括袖状胃切除术(SG，45.9%)、Roux-en-Y胃旁路术(RYGB，39.6%)、可调胃束带术(AGB，7.4%)和胆胰分流术(BD，1.1%)。减肥手术可使孕前肥胖女性罹患妊娠期高血压疾病的风险降低75%，其中子痫前期的风险减少50%(OR0.45，95%CI0.25～0.80)。同时引起吸收障碍的减肥手术可降低大于胎龄儿的风险(OR0.46，95%CI0.34～0.62)，增加小于胎龄儿的风险(OR1.93，95%CI1.52～2.44)[3]。这可能与手术后吸收不良和(或)孕妇营养不良有关，因此孕期保健人员应注意筛查营养不良和微量营养素缺乏症，监测妊娠晚期胎儿生长。此外，减肥手术后受孕间隔时间一直存在争议，通常建议在进行减肥手术后至少避孕24个月。孕前肥胖管理指南推荐:孕前的体质量管理措施包括饮食、运动、药物治疗和减重手术。孕前体质量控制对于后续妊娠有益(ⅢB)。第4页/共18页 6指南推荐:由于肥胖可带来多种风险，因此在孕前应当评估心、肺、肾、内分泌、皮肤以及阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)等情况(Ⅱ－3B)。1、孕前咨询与检查指南推荐:肥胖女性的胎儿发生心脏及神经管畸形的风险增加，因此建议孕前3个月开始补充叶酸(ⅡA)。解读:受孕前3个月开始每天至少补充0.4mg的叶酸，通过孕前开始补充叶酸可以有效减少神经管缺陷的发生和再发。目前没有证据显示肥胖女性需要更大剂量的叶酸补充。2、孕前叶酸补充孕前肥胖管理第5页/共18页 1、体质量监测指南推荐:建议将孕期体质量增加(GWG)的监测管理纳入常规产前检查中(ⅢA)。解读:众所周知，GWG过多和过少均可能带来不良妊娠结局。GWG是一个动态的过程，而肥胖妇女最佳GWG应个体化。对于BMI≥30kg/m2的单胎妊娠孕妇，建议GWG为5.0～9.0kg[5]。除了体质量增加的总量，体质量增加的时机也很重要。有证据表明，孕中期以前的体质量增加降至最低可能对肥胖女性有益。2、适度运动指南推荐:有充分的证据支持孕期进行适当的运动(ⅠA)。建议:孕期适当运动是有益的，对于肥胖孕妇更应提高其对健康生活方式的认识，并制定个性化的运动方案。通过定期运动，在不增加早产风险的前提下，肥胖女性不仅可以改善妊娠结局，还可以控制孕期体质量，同时运动对于远期儿童的体质量和健康也有利。3、补充叶酸和维生素D指南推荐:有充分的证据支持孕期补充叶酸(至少0.4mg)和维生素D(400U)Ⅱ－2A)。解读：孕妇每天应至少摄入0.4mg的叶酸，而多元维生素可能降低胎儿先天异常和子痫前期的风险。肥胖女性在孕前及孕期较少补充维生素，因此需要特别关注。孕期肥胖管理第6页/共18页 4、控制GWG指南推荐:良好控制的孕妇GWG可减少巨大儿的发生(Ⅱ－2A)。解读:孕妇肥胖可导致葡萄糖代谢改变和胎儿胰岛素水平升高，从而引起胎儿过度生长。孕期肥胖与孕晚期的胎盘和胎儿脂肪细胞的增殖以及脂质的储存有关，肥胖孕妇的胎儿在孕32周时体质量开始超过非肥胖孕妇的胎儿。5警惕胎动减少指南推荐:孕晚期发生胎动减少时，需要密切关注胎儿宫内状况，以降低死胎风险(Ⅱ－3)。解读：根据最近的一项系统评价，肥胖孕妇容易发生胎动减少(OR1.56，95%CI1.2