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免疫球蛋白轻链淀粉样变（原发性淀粉样变）的临床表现、实验室表现和诊断Author: SVincentRajkumar,MDSectionEditors: RichardJGlassock,MD,MACPRobertAKyle,MDDeputyEditor: RebeccaFConnor,MD翻译： 谢毅，主任医师，教授ContributorDisclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至：2016-09.|专题最后更新日期：2016-07-18. ThereisanewerversionofthistopicavailableinEnglish该主题有一个新的英文版本。 引言一淀粉样变是指由多种正常血清蛋白的低分子量亚单位组成的细胞外组织纤维沉积的通用术语。这些纤维具有以反平行。折叠为主的构象（X线衍射所见），并在活检标本上既可通过电子显微镜检查到其特征性表现，也可通过与刚果红（使其在偏振光下呈绿色双折射）和硫磺素T（产生强黄绿色荧光）的结合能力来识别。 20多种不同低分子量蛋白质可形成淀粉样蛋白纤维，系统性淀粉样沉积的两个最常见原因为： ?免疫球蛋白（Immunoglobulin,Ig）轻链（AL）淀粉样变（以前称为原发性淀粉样变），其中的纤维由单克隆轻链的片段组成。受累的患者可以仅存在淀粉样变，或者也可以伴有其他浆细胞病，如多发性骨髓瘤、Waldenstrom巨球蛋白血症（Waldenstrommacroglobulinemia,WM）。纤维来自单克隆轻链的所有类型系统性淀粉样变，不管潜在浆细胞病［如意义未明的单克隆丙种球蛋白血症（monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance,MGUS）＞多发性骨髓瘤或WM］的性质如何，均考虑为AL淀粉样变。 ?淀粉样蛋白A（AA）淀粉样变中纤维由急性期反应物血清淀粉样蛋白A的片段组成，AA淀粉样变一般是慢性炎症反应性病变（即，继发于慢性炎症）。（参见“Pathogenesisofsecondary（AA）amyloidosis”）AL淀粉样变是一种系统性疾病，可表现出多种症状或体征，包括严重的蛋白尿（通常在肾病范围）、水肿、肝脾肿大、其他理由不能解释的心衰以及腕管综合征。尽管几乎所有患者均有多系统淀粉样蛋白的沉积，但证据显示主要有一个器官受累的情况并不罕见。（参见“肾淀粉样变性”和“胃肠道淀粉样变性”和“Clinicalmanifestationsanddiagnosisofamyloidcardiomyopathy”）AL淀粉样变的临床表现、诊断和鉴别诊断将在此讨论。而淀粉样蛋白疾病的概述和AL淀粉样变的发病机制、预后和治疗参见其他专题。（参见“Overviewofamyloidosis”和“Pathogenesisofimmunoglobulinlightchain（AL）amyloidosisandlightandheavychaindepositiondiseases”和“免疫球蛋白轻链（AL型）淀粉样变性及轻链和重链沉积病的预后和治疗”一）流行病学一AL淀粉样变是一种不常见的疾病，其确切发病率未知。在美国的发病率似乎较稳定，约为6-10例/100万人年［1］。 AL淀粉样变是年龄较大成人中产生的一种病变。与其他浆细胞病一样，年龄别发病率在40岁后每十年逐步升高［1］o中位诊断年龄为64岁，40岁以下的患者不到5%［2-4］。男性患者为主，占65%-70%。 AL淀粉样变发生于各个人种和世界各地；然而，关于发病率是否随种族和地理位置不同而不同的数据很少。 与其他浆细胞疾病的关系一一些最终显示有AL淀粉样变临床证据的患者表现为MGUS。随着时间的推移，少量MGUS患者最终出现与AL淀粉样变、多发性骨髓瘤或WM有关的症状或体征，每年发病率约为1%［5］o（参见“意义未明的单克隆丙种球蛋白血症的临床病程与治疗”，关于‘疾病进展’一节）AL淀粉样变也可发生于其他浆细胞病患者，包括多发性骨髓瘤和WM（分别为浆细胞和淋巴浆细胞的恶性疾病）。 当在同一例患者中诊断多发性骨髓瘤和AL淀粉样变时，骨髓瘤的诊断时间通常在诊断淀粉样变之前或左右。少数情况下，骨髓瘤在诊断淀粉样变后超过6个月出现（延迟进展）： 一项纳入1596例1960-1994年在梅奥诊所就诊的AL淀粉样变患者的病例系列研究中，仅6例（0.4%）显示延迟进展（10-81个月时）为显性骨髓瘤［6］o这通常发生于不伴心脏和肝脏淀粉样变的患者，可足够活到发生骨髓瘤。 一项纳入4319例1990-2008年在梅奥诊所就诊并诊断有骨髓瘤的患者（至少随访6个月）的病例系列研究中，有47例（1.1%）在诊断骨髓瘤后至少6个月才诊断为AL淀粉样变［7］o这