中山市适龄残疾儿童康复补助申请表.docxVIP

中山市适龄残疾儿童康复补助申请表 姓名 性别 身份证号 残疾人证号 联系电话 监护人 关系 身份证号 残疾类别 ￡视力 ￡听力 ￡言语 ￡肢体 ￡智力 ￡精神（多重残疾可多选） 残疾等级 ￡一级 ￡二级 ￡三级 ￡四级 户籍地址 康复训练 需求 康复训练内容：(请在对应的￡内打“√” 视力：￡定向行走及适应训练 ￡视功能训练 听力与言语：￡听觉言语功能训练 肢体：￡运动及适应训练 智力：￡认知及适应训练 孤独症：￡沟通及适应训练 康复训练形式：(请在对应的￡内打“√”) 全日制￡：每个训练日(参照公办机构要求，日间全天合理安排上下午训练) 在康复机构康复训练时间不少于 5小时，每周单训不少于 1小时。 非全日制(按实际选择其中一项训练形式及时间，在对应￡打“√”）： ￡每个训练日在康复机构康复训练时间不少于3小时,每周单训不少于1小时 ￡每周单训不少于 3 次，每次不少于1小时； ￡每周开展不少于 3小时且康复效果与上述模式相当的集体教学。 残疾儿童 监护人申请 本人承诺：保证所提供材料及票据的真实性及有效性，并承担提供虚假资料所导致的后果。 申请人签名： 年 月 日 康复机构审核意见 公章 年 月 日 镇街教育部门审核意见 公章 年 月 日 市特殊教育指导中心复核