痴呆精神行为症状诊断和治疗.docx

痴呆精神行为症状诊断和治疗 痴呆伴发精神行为症状（BPSD）可是痴呆早期症状，也可是发展过程中伴随症状。及时识别对准确诊断痴呆亚型并提升疾病管理水平有重要意义。 一：精神行为症状的评估 据神经精神症状问卷（NPI）量表要素分析，共有4个症状群：①情感症状：抑郁、焦虑、易怒等；②精神病样症状：淡漠、幻觉、妄想等；③脱抑制症状：欣快、脱抑制等；④活动过度症状：易激惹、激越、行为异常、攻击性等。99%痴呆者都可能伴发精神行为症状，因不同痴呆涉及不同病理机制，故严重度和具体表现各有差异。如：反复发生的详细、涉及细节的视幻觉对区别路易体痴呆（DLB）和阿尔茨海默病（AD）特异度达99%。 所有痴呆患者都应进行精神行为评估，评估涉及：情感和人格障碍评估、脱抑制行为评估、活动过度类行为异常评估以及精神病样症状评估。临床常用神经心理学量表来评测BPSD症状及程度，如阿尔茨海默病行为病理评定量表（BEHAVE-AD）、Cohen-Mansfield激越问卷（CMAI）和NPI。这些问卷需据知情者提供的信息进行评测。其中CMAI涉及的问题更多的与照料者负担相关，有助于动态评估疗效。 注意区分因伴随躯体疾病及照料不当导致的BPSD，如强行阻止患者不恰当行为而激怒患者，或因合并肺部、泌尿系感染、疼痛等引起躯体不适，造成或加重精神行为异常。 二：精神行为症状的诊断和鉴别： 不同痴呆的BPSD表现形式和频率有所不同：①阿尔茨海默病AD：频率最高表现是易激惹、情绪不稳定（72.4%）。②血管性痴呆VaD者：最表现是抑郁（约占73.3%）。③路易体痴呆DLB：以视幻觉为核心症状，发生比例显著高于AD、VaD、额颞叶痴呆FTD。④帕金森病痴呆PDD：最常伴发幻视症状（6%~40%）。⑤额颞叶痴呆FTD：人格改变和行为异常为核心症状，但最突出的是淡漠、脱抑制和易激惹，显著高于AD、DLB和VaD。 痴呆BPSD应注意与老年期的其他精神障碍相鉴别，如谵妄、老年期抑郁、老年期焦虑障碍、老年期精神分裂症等，这些疾病也常常伴有认知功能损害：①谵妄常呈急性发作，病程短暂，主要症状为不同程度意识障碍、注意障碍、定向障碍及各种形式的错觉和幻觉，呈昼轻夜重特点，谵妄症状缓解后智能无明显障碍，这可以作为与痴呆鉴别的一个主要特点。②老年期抑郁、老年期焦虑与痴呆相似，均可出现情感障碍和认知功能损害，老年期抑郁、老年期焦虑的认知功能损害常出现在情绪变化之后，且与痴呆患者出现进行性认知功能加重不同，随抑郁症好转认知功能可逐渐恢复；③老年期精神分裂症所表现出的幻觉妄想、淡漠、孤僻、退缩等症状，与痴呆BPSD存在很多重叠。但老年期精神分裂症往往无持续下降记忆力减退及定向力障碍，日常生活能力无明显受损。④酒精所致精神障碍，患者存长期大量饮酒，长期饮酒对认知功能影响主要体现在韦尼克（Wernicke）脑病和科萨科夫（korsakoff）综合征。与痴呆主要鉴别点：长期大量饮酒史、戒断症状、记忆减退，但智能损害不明显。 注：BPSD鉴别诊断需认真参考病史、临床表现、认知功能损害特点和相关辅助检查，并结合照料者意见综合判断。难以鉴别时先治疗精神症状，观察病情、认知功能变化情况及病程转归以助鉴别。 三：痴呆精神行为症状治疗： 开始干预措施之前，先排除或治疗可能存在的导致痴呆精神行为症状原因。痴呆精神行为症状的治疗分为药物治疗及非药物干预 具体治疗方案则需针对某一危害较明显的症状，而非针对全部症状。由于抗精神病药物治疗存在一定副作用，开始治疗时应首先考虑非药物干预方法（如：活动训练和培训照料者缓解BPSD技术可减少患者应激）。 药物包括抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂（主要指抗癫痫镇静药）、抗焦虑药、胆碱酯酶抑制剂（ChEI）、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂等。美金刚、ChEI对AD患者的精神行为症状有改善作用，且副作用较小。因此针对AD出现精神行为症状可以选用ChEI或美金刚。但对有严重精神行为症状的痴呆患者，更倾向于用抗精神病药物治疗。治疗应选择不良反应小的药物，小剂量开始缓慢加量，观察不良反应，尽量用最低有效剂量。尽可能避免多种精神药物联用。定期进行评价观察药物疗效及身体健康状况，适时调整药物治疗方案，避免不适当长期用药。 1：精神病样症状治疗： 对严重精神行为症状痴呆者，需选抗精神病药，对幻觉、妄想、冲动、攻击行为和激越症状有可靠疗效。非典型抗精神病药被广泛用于BPSD治疗，对愤怒、攻击行为、妄想和幻觉有效，锥体外系不良反应小，疗效肯定，但其易导致体重增加。小剂量抗精神病药即可较好控制痴呆精神行为症状和攻击行为，且低剂量、适当疗程的治疗不增加脑血管病的发病率和病死率。常用药有利培酮、奥氮平、喹硫平等（喹硫平对易激惹有效且耐受性良好。奥氮平、利培酮疗效相近，优于喹硫平，但喹硫平副作用较