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* Pressure Sores Nursing (一)***压疮的概念是什么?*** 压疮(pressure ulcer) 是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡. (二)引起压疮的原因 (Cause) 1、压力因素 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 2、 局部潮湿或排泄物的刺激 3、 全身营养不良或水肿 (三)好发部位(Sites) 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。 1、仰 卧 位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 2、侧 卧 位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 3、俯 卧 位 肩峰 足趾 膝 部 面颊和 耳 廓 乳房 (女性) 生殖器 (男性) 4、坐位 (四)压疮危险性的评估(assessment) 老年人 瘦弱及肥胖者 瘫痪和意识不清者 营养不良、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛 因医疗护理措施限制不能活动者 (五)压疮的分期与临床表现 (Stages and Manifestation) 局部皮肤受压或受湿刺激后,出现红、肿、热、痛、麻,有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏,为可逆性改变,及时去除病因可阻止压疮的发展。 1.淤血红润期(Ⅰ度压疮) 淤血红润期处理措施: 1、此期应加强护理措施,护士应该尽力治疗压疮,使之不再继续发展。 2、增加翻身的次数,避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。 3、改善局部的血液循环,加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。 红外线灯照射 2. 炎性浸润期(Ⅱ度压疮) 损伤达到皮下脂肪层,如果红肿部继续受压,血液循环得不到改善,受压皮肤转为紫红,皮下产生硬结,皮肤因水肿变薄而出现水泡,此时极易破溃,显露出潮湿红润的创面。 炎性浸润期处理措施: 此期应该保护皮肤,避免感染。除加强上述的措施外,有水泡者应: 小水泡:减少摩擦,防止破裂,使其自行吸收。 大水泡:用无菌注射器抽出泡内液体(不 剪去表皮)涂消毒液,无菌敷料包扎。 3、溃疡期 浅度溃疡期: 表皮水泡破溃, 真皮层疮面有黄色 渗出液,感染后有 脓液覆盖溃疡形成 浅度溃疡期的处理措施: 尽量保持局部的清洁、干燥,以鹅颈灯距创面25厘米照射,1-2次/日,10-15分/次 照射后以外科无菌换药法处理创面。 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗。 坏死溃疡期: 重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味。感染向周围及深部扩展,可达骨骼,甚至引起败血症。 坏死溃疡期的处理措施: 清洗创面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进愈合。 溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面,再用无菌敷料包扎。 溃疡面较深,引流不畅者,应用3%的过氧化氢冲洗,以抑制厌氧菌。 物理疗法 利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长,提高创面组织中氧的供应量,改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后,形成薄痂,利于愈合。 方法:用塑料袋罩住创面,固定牢靠,通过一小孔向袋内吹氧,氧流量为5-6L/分钟, 每次15分钟,每日2次。治疗完毕,创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面,可在湿化瓶内放75%酒精,使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精,起到抑制细菌生长,减少分泌物,加速创面愈合的作用。 压疮的治疗和护理 (Cure and Nursing) Ⅰ度压疮:去除危险因素,避免压疮进展 增加翻身次数 湿热敷、红外线灯照射 2%的碘酊涂抹局部 加强营养 Ⅱ度压疮:保护创面,预防感染 Ⅲ度压疮:解除压迫,清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 压疮的预防 (Prevention) 七勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班 更换卧位 保护骨隆突处和支持身体空隙处 半卧位时床头抬高勿超过45度 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养状况 增加病人的活动 增加病人及其家属有关健康知识 翻身记录卡姓名:王晓 床号:5 日期/时间 卧位 皮肤情况及备注 执行者 13/4 8AM 左侧卧位 皮肤完整性良好 赵兰 13/4 10AM 平卧位 局部皮肤无法红,良好 赵兰 13/4 12AM 右侧卧位 良好 赵兰 13/4 1PM 平卧位 良好 赵兰 13/4 3PM 左侧卧位 良好 赵兰 注意事项: 使用石膏、夹板、绷带、牵引或其他矫正器械 衬垫应松紧
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