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儿童入园（所）健康检查表 编号： 姓 名 既往病史过敏史 性别 年龄 出生日期 年 月 日1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 儿童家长确认签名 体重 kg 评价 左 左 体 眼 视力 格 右 右 身高 cm 评价 左 口 耳 右 腔 皮肤 牙齿数龋齿数 检 头颅 胸廓 查 心肺 肝脾 辅 血红蛋白(Hb) 助 检 其他 查  脊柱四肢 咽部 外生殖器 其他 肝功 乙肝 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 3～6 岁儿童健康检查记录表 体格发育评价3 体格发育评价 3 消瘦 4 发育迟 3 消瘦 4 发育迟 3 消瘦 4 发育迟缓 3 消瘦 4 发育迟缓 缓 5 超重 ————— 缓 5 超重 视力 听力 1 通过 2 未过 ————— ————— ————— 体 牙数（颗）/龋齿 / / / / 格 检 心肺 1 未见异常2 异常 1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 腹部 1 未见异常2 异常 1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 查 血红蛋白值 其他 两次随访间患病情况 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 原因： 原因： 原因： 原因： 转诊建议 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁 随访日期 体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 1 正常 2 低体重 1 正常 2 低体重 1 正常 2 低体重 g/L g/L g/L g/L 无 肺炎 次 无 肺炎 次 无 肺炎 次 无 肺炎 次 3 腹泻 次 3 腹泻 次 3 腹泻 次 3 腹泻 次 4 外伤 次 4 外伤 次 4 外伤 次 4 外伤 次 1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 指导 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 4 预防意外伤害 4 预防意外伤害 4 预防意外伤害 4 预防意外伤害 下次随访日期 随访医生签名