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建筑用卵、碎石检测委托书 JCRD/WTBG-CJL. 2联系电话: 委托单位 项目账号 工程名称 工程部位 委托人签名 联系电话 委托日期 见证单位 见证人签名 施工单位 余样处理 口退还口留样 口无需退还 工程地址 检测类别 □委托检测 □见证取样检测 口其他 检测报告 口自取口邮寄 报告份数 样品名称 规格型号 生产单位 生产产地 判定依据 口 GB/T 14685-2022 口 JGJ 52-2006 样品名称 检测参数 检测依据 口碎石 口卵石 口连砂石 口颗粒级配口表观密度口堆积密度 口空隙率口吸水率口含水率 口含泥量口泥块含量口压碎指标 口针、片状颗粒含量口坚固性口由机物含量 口碱活性 口 GB/T 14685-2022 口 JGJ 52-2006 样 品 须附资料 1、产品类检测须附出厂合格证、有效期内出厂检验报告复印件； 2、有特殊要求的检测须附说明材料及申请书（盖委托单位公章）。 委托编号 检测编号 确认人 样品来源 口客户送样 口见证取样 口其他 样品状态 口洁净口不洁净 口无杂物口有杂物 样品数量 备 注 双方承诺 委托方：我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，见证人签名真实有效， 并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认，我方保证按时交清检测费用。 检测单位：我方保证检测的科学性、公正性和准确性，对检测数据及结论负责；对委托方 提供的检测样品和技术资料保密；对委托方所填写的委托检测产品及参数予以确认。 说明 1、双划线以上由委托方填写。请在有〃口〃的地方划〃 J〃或〃X〃或不填写。〃，〃代表选 择，〃X〃或不填写代表不选择。本委托单一式两份，委托方一份，检测公司一份； 2、本委托单由委托方委托人、见证人和检测方确认人签字或盖章生效。本委托单如不够 填写，可另附页，另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效； 3、送检类型的检测，其检测数据及结论仅对收到的样品负责。 4、对检测报告，如有异议，自检测报告发出之日起15日内，向我公司提出，逾期不予受 理。 地址：41号3栋1层1号