随机对照临床试验35随机对照试验的立题.docxVIP

随机对照临床试验（3/5）:随机对照试验的立题 目录 第一节概述第二节随机对照试验设计的原理 第三节随机对照试验的立题一、流行病学研究设计的一般原则 二、确定研究问题和研究目的三、研究对象的确定 四、干预措施的确定和设置五、对照组干预措施的设置 六、结局的确定和测量七、试验的医疗环境的条件 第四节 追踪随访和资料收集第五节统计分析和疗效估计 第六节样本量的大小和估计第七节随机对照试验设计的变异 第八节 随机对照试验中的质量控制第九节随机对照试验中的伦理问题 第十节随机对照试验与实验研究第三节.随机对照试验的立题 一、流行病学研究设计的一般原则 任何流行病学研究都不可能获得绝对意义的真实。研究设计的目的之 一是减少误差，缩小观察值与真实值之间的距离，使观察值尽可能接近真 实。流行病学研究中的误差可分为两大类：偏倚（包括混杂）和抽样误差, 二者都会使研究的观察值偏离真实。 控制偏倚的主要方法是严格遵循流行病学设计的一般原则以及一种研 究类型的特殊原则。流行病学研究控制偏倚的一般原则包括：样本的代表 性、对照、精确的数据收集方法、对比组可比的数据收集程序、足够的观 察时间、控制混杂等。随机对照试验的特殊原则包括：随机分组、分组隐 匿、盲法、降低失访、维持原随机分组分析等措施。降低抽样误差的主要 方法是增加样本量，其他措施包括选择研究事件发生率高的人群和增加观 察时间等。 然而，一个完美的科学研究回答的可能是一个没有任何科学价值的问 题。因此一个随机对照试验结果的意义和价值不但取决于研究的科学质量 高低（即误差的大小），同时还取决于研究的立题以及与立题有关内容的 设计。与立题有关内容的设计主要包括四个方面：病人的定义和招募、治 疗的设置、对照的选择，以及临床结局的确定。 减少误差只是保证研究科学性的考量。任何科学研究都存在人力、物 力、财力和时间方面的限制，同时还受伦理考量的制约，必需在保证研究 科学性和可行性的同时，最大限度地保护研究对象的利益，减少对他们的 伤害。就是说，任何流行病学研究的设计都不是科学上最完美的，是对影 响研究设计科学性、可行性和伦理性三个因素综合考量和平衡的结果，任 何只顾一个方面的研究设计都是不切实际的。 科学性指研究的方法学质量，即对偏倚控制的程度。可行性指在现有 人力物力财力的条件下，实施和完成研究的可能性。比如，受可行性的限 制，很少有大型临床试验的观察超过10年。伦理性指研究过程中对病人健 康和利益保护的程度。比如存在明显有效的治疗时，使用安慰对照是不符 合伦理原则的，应使用现有最好的治疗作为对照。 二、确定研究问题和研究目的 随机对照试验主要用于评估医学干预措施的作用，即回答一个干预措 施是否有效、是否益处大于害处的问题。与无治疗相比，辛伐他汀 （simvastatin）是否可以在血脂中度偏高的心血管病高危男性人群中降低心 血管病的五年发病和死亡的危险，就是一个典型的随机对照试验的研究问 题。这类研究问题一般含有五个主要内容：疾病和病人（patient）、研究的 干预（intervention）、比较的干预（comparison）、临床结局（outcome）, 以及医疗环境和条件（setting）。英文将这五个内容简称为PICOS,随机对 照试验立题的实质就是对这五个方面详细准确的考量、界定和陈述。 医学的干预措施是多样的，不仅仅是药物治疗，还包括其他治疗措施（如 外科手术）、诊断、服务管理模式、卫生政策，以及医疗卫生系统，等等。 研究目的主要有两类，一是对干预措施本身的有效性和安全性进行评估， 二是与其他同类措施进行比较，决定它们的相对价值。不同PICOS组合就 构成了不同的研究目的。以化学治疗的药物为例，随机对照试验的研究目 的大致可分为以下几种：（1）评估效果不明或可疑的药物；（2）研究一 个药物的剂量效应关系；（3）比较不同给药方式效果的差别；（4）评估 老药新用的效果；（5）比较不同药物的相对效果；（6）研究药物间的交 互作用；（7）确定药物在特定病人或环境下的效果；（8）重复和验证过 去重要的研究。 确定研究目的和制订研究方案时，必需充分分析和权衡科学性、可行 性、伦理性。以研究某药物是否可以预防肝癌的发病危险为例，这样的研 究往往需要长期追踪观察成千上万的健康人。从科学性上讲，每个入选的 人必需经过彻底的检查，如通过询问病史和使用各种血液、生化、影像学 和组织活检等检查，以排除现患肝癌的可能性，但这样的检查费用很大， 往往是不可行的。只排除医生明确诊断的肝癌，就是出于可行性原因做出 的让步，但并不会明显降低研究的科学性。另外，为了排除一例肝癌，使 成千上万的人遭受肝组织活检的伤害，也不符合伦理原则。 另外，从科学性上讲，这样的预防性研究最好追踪观察到每一个研究 对象都死亡为止，但由于人