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CTI 有机产品认证调查表 （芽苗菜生产） 认证委托人名称：（加盖公章） 初次申请 口再认证申请口 第一次 有效证书号码： 填表日期： 年 月 日北京华测食农认证服务有限公司（CTI） 附：需要随申请书、调查表一同提交CTI的文件材料清单 附件提交情况: 1.营业执照 □是 □否 2.基地环境检测报告 空气质量证明 □是 □否 生产用水（饮用水）质量检测报告 口是 口否 3.土地使用证或租赁合同 口是 □否 4.基地地理位置图、车间分布图、平面图 口是 □否 5.有机管理体系文件（质量管理手册、操作规程） □是 口否 6.有机生产、管理、技术人员资质证明 □是 □否 7.种子有机认证证书、有机产品销售证 □是 口否 8.与生产分包方签订的书面合同/协议，及其分包方合法经营的资质（适用时） 口是 □否 9.内部检查记录及报告 □是 口否 10.农事记录、管理记录 口是 口否 11.有机产品生产规划 □是 □否 12.有效的认证证书（再认证企业和转机构的企业） □是 口否 13.转换认证机构申请材料（适用时） 口是 口否 填写注意事项 .本表无认证委托人盖章、法定代表人签字无效。 .本表不允许随意涂改。如确需涂改，应在涂改的地方加盖认证委托人公章方有效。 .本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。 .如需要，本表可复印后填写，但无认证委托人盖章无效。 .表填写的信息要确保真实、有效。如认证委托人采用自己编制的代码表示基地名称，应在 备注中说明代码的具体含义，且基地代码应与同时填写的申请书中的基地编码一致。 .收获后产品处理系指：产品收获后没有添加任何配料，进行简单的清洗、干燥（非干品加 工过程）、分选等物理处理过程后的产品。 .本表的填写日期应与同时填报的申请书的填写日期相同。 北京华测食农认证服务有限公司 地址：北京市朝阳区东三环北路30号紫荆豪庭B座11A邮编：100026 电话： 传真： 网址：http:// rz. cti-fda. com1.认证委托人基本情况 认证委托人名称 地址 邮编 注册资本（万元） 统一社会信用代码 人数 法人代表 手机 E-mail 联系人 职位 手机 电话 传真 E-mail 法律地位证明 口土地使用证明：文件编号： 口营业执照：文件编号： 口其他（委托生产合同等）:文件编号： 开展有机生产的方式 □自有基地/加工厂（有所用权、使用权、承租权）； □委托生产（委托其它单位开展有机生产）：需要填写如下内容 当认证委托人不是直接的生产者时，填写下列内容 生产者名称 地址 邮编 法人代表 手机 E-mai1 联系人 职位 手机 2.申请认证基地情况（如表格不够，可附页） 喀 基地名称 基地所在地 （具体到乡镇/村） 面积 （公顷） 负责人 联系电话 1 2 3 4 5 .有机产品生产历史 本基地开始有机产品生产时间  口是 □否 如是，原认证机构名称： 此前是否通过了其他认证机构 证书期限： 有机产品认证 证书类型：口有机口有机转换（转换期至：） 认证状态：口有效□过期失效口暂停口撤销口注俏（原认证机构证书处 理日期：） .生产基地的交通状况距离基地最近的飞机场和火车站名称及到达居住地适宜的交通方式和花费时间： 机场到达—，采取—的交通方式，需要花费一小时。 火车站到达—，采取—的交通方式，需要花费一小时。 描述检查组居住地到检查现场的距离、交通方式、需要的时间（多基地的，请分段描述）: .有机基地所在区域环境状况调查（请根据实际情况做出尽量详细的描述）基本情况 海拔高度（米） 年降水量（mm/年） 无霜期（天/年） 年平均气温（℃） 5. 2详细描述 .产地周围污染源的种类、污染程度、和有机基地之间的距离、对有机生产是否有影响: .产地所在区域气候条件、植被覆盖率、水土流失、自然灾害等自然环境状况： .基地周边工农业生产情况： .生产基地生产情况调查（信息涵盖全部地块，包括非有机生产和不申请认证部分） 基地 编号 车间 号码 车间 面积 生产的芽苗菜 产品名称 每种芽苗菜 的生产周期 每种芽苗菜的 生产规模和产量 是否有 机生产 是否申 请认证 .有机基地本年度及过去三年间生产历史情况本年度及过去三年种子管理情况（可附页） 年度 车间编码 芽苗菜品种 规模 使用量 处理方法 播种时间 是否有机 备注：“使用量”为全部生产过程中使用的各类种子的量，不同的种子分别说明； “规模”是指每一种芽苗菜的一个生产过程的生产量。 7. 2本年度及过去三年投入物的使用情况 年份 基地名称 车间编号 生产的 产品种类 清洗消毒剂 种类、数量 病虫草害种类及防治方 法、投入物使用情况 使用的肥料种 类、数量 7. 3本年度及过去三年的收获情况 年度 基地名称 车间编码 芽苗菜品种 规模 收获日期 收获量