雇主责任险投保单模板.docx

第 PAGE 1页 雇主责任险投保单 投保单编号:　　　　　　　 投保人、被保险人基本信息 投保人信息 全称 营业执照 联系地址 邮政编码 联系人 手机号码 固话号码 □被保险人信息同上（则您无须填写被保险人信息栏）□被保险人与投保人信息不同（请您填写不同项） 被保险人信息 全称 营业执照 联系地址 邮政编码 联系人 手机号码 固话号码 二、承保信息 是否参加社会（医疗、工伤）保险 □是□否 雇员工种 估计雇员人数 死亡/伤残赔偿限额 工伤医疗赔偿限额 其它 费率 内勤 120 20万 2万 误工费100元/天 200元/人 保险费合计 24000元 附加 条款 （1）上、下班责任条款 （2）24小时个人意外事故条款 保险期间 自2017年03月03日零时至2018年03月02日二十四时止。 每次事故免赔额/率 详见特约 特别 约定 1、保险人（保险公司）对一次事故中100元以内(含100元)的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上医保范围内的医疗费用，在扣减100元后按80%的比例在工伤医疗项下保险金额内予以赔偿。 2、本保单误工费为每人每天100元，每人每次免赔5天，累计赔偿天数180天。非工作时间发生意外事故而引起的误工费用则为除外责任。 3、本保单伤残鉴定标准依据是国家发布的《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）。 4、理赔服务提示：如您在保险合同生效期间不幸发生保险事故，请在48小时内通过热线电话95500报案，我们将在接到您报案后的1个工作日内与您联系，指导并协助您办理理赔事宜。 付费日期 司法管辖 争议处理 若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式：□诉讼□仲裁，仲裁机构 相关保险 情况 以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果 投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种：□是□否 如是，请注明保险单号 被保险人过去三年有无理赔记录：□有。如有，请填写下表□无 出险时间 损失金额 出险原因 改进措施 三、投保人、被保险人补充信息 投保人补充信息 注册资金 万元 注册日期 年月日 主营业务 行业类型 □农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、燃气及水的生产和供应业□建筑业　□交通运输、仓储和邮政业□信息传输、计算机服务和软件业□批发和零售业□住宿和餐饮业□金融业　□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究、技术服务和地质勘查业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化、体育和娱乐业□公共管理与社会组织□国际组织　 员工总数 □ 1-19 人□ 20-99人□100-999人 □ 1000-9999人□10000人以上 组织层级 （非企业不填） □总部□分支机构 □其他 □被保险人信息同上（则您无须填写被保险人信息栏）□被保险人与投保人信息不同（请您填写不同项） 被保险人补充信息 注册资金 万元 注册日期 年月日 主营业务 行业类型 □农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、燃气及水的生产和供应业□建筑业　□交通运输、仓储和邮政业□信息传输、计算机服务和软件业□批发和零售业□住宿和餐饮业□金融业　□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究、技术服务和地质勘查业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化、体育和娱乐业□公共管理与社会组织□国际组织　 员工总数 □ 1-19 人□ 20-99人□100-999人 □ 1000-9999人□10000人以上 组织层级 （非企业不填） □总部□分支机构 □其他 四、保险公司提示 请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。 五、投保人声明 投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。 本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。 投保人签章：　　　　投保日期： 年 月 日 六、以下内容由保险公司填写 是否续保□是上年保单号__ _ ___ _ □否 业务来源□代理业务名称及代码__ _ ___ _ （□专业□兼业□个人） □经纪业务名称及代码_________ __ □直销业务□电话业务□网上业务□其他（） 经办人及代码：　　 联系电话：