建筑施工企业雇主责任险投保单模板.docx

第 PAGE 1页 建筑施工企业雇主责任险投保单 投保单编号:　　　　　　　 投保人、被保险人基本信息 投保人信息 全称 营业执照 联系地址 邮政编码 联系人 固话号码 □被保险人信息同上（则您无须填写被保险人信息栏） □被保险人与投保人信息不同（请您填写不同项） 被保险人信息 全称 营业执照 联系地址 邮政编码 联系人 手机号码 固话号码 二、承保信息 投保方式 工程类型 □按工程面积， 平方米 □按合同造价 元 □按基准费率， 人 ■民用建筑工程 □工业厂房工程 □公路工程 □铁路工路 □水工工程 □桥梁工程 □隧道工程 □轨道交通工程 □线路管道工程 □其他建筑工程 是否参加社会（医疗、工伤）保险 □是 □否 雇员工种 估计雇员人数 死亡/伤残赔偿限额 工伤医疗赔偿限额 其它 费率 施工人员 30万 3万 1‰ 保险费合计 ￥80000元 附加 条款 无 保险期间 自 年 月 日 零 时起至 年 月 日 二十四 时止。 每次事故免赔额/率 详见特约 特别 约定 1、本保单适用条款为建筑施工企业雇主责任保险条款。 2、本保单投保工程项目名称：福州*****建筑工程项目，项目地址：福建省福州市****开发区。 3、本保单为不计名方式投保，被保险人包括投保项目所有参建人员(含临时或季节性雇用的人员）。 4、保险人（保险公司）对一次事故中100元以内(含100元)的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上医保范围内的医疗费用，在扣减100元后按90%的比例在工伤医疗项下保险金额内予以赔偿。 5、被保险人发生保险事故，无需提供相关安监证明或建筑主管部门证明以及公安机关证明，投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起24小时内通知保险人。 6、本保单伤残鉴定标准依据是国家发布的《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）。 付费日期 司法管辖 争议处理 若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式： □诉讼 □仲裁，仲裁机构 相关保险 情况 以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果 投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种： □是 □否 如是，请注明保险单号 被保险人过去三年有无理赔记录：□有。如有，请填写下表 □无 出险时间 损失金额 出险原因 改进措施 三、投保人、被保险人补充信息 投 保 人 补 充 信 息 注册资金 万元 注册日期 年 月 日 主营业务 行业类型 □农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □电力、燃气及水的生产和供应业 □建筑业 　□交通运输、仓储和邮政业 □信息传输、计算机服务和软件业 □批发和零售业 □住宿和餐饮业 □金融业　 □房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究、技术服务和地质勘查业 □水利、环境和公共设施管理业 □居民服务和其他服务业 □教育 □卫生、社会保障和社会福利业 □文化、体育和娱乐业 □公共管理与社会组织 □国际组织　 员工总数 □ 1-19 人 □ 20-99人 □100-999人 □ 1000-9999人 □ 10000人以上 组织层级 （非企业不填） □总部 □分支机构 □其他 □被保险人信息同上（则您无须填写被保险人信息栏） □被保险人与投保人信息不同（请您填写不同项） 被 保 险 人 补 充 信 息 注册资金 万元 注册日期 年 月 日 主营业务 行业类型 □农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □电力、燃气及水的生产和供应业 □建筑业 　□交通运输、仓储和邮政业 □信息传输、计算机服务和软件业 □批发和零售业 □住宿和餐饮业 □金融业　 □房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究、技术服务和地质勘查业 □水利、环境和公共设施管理业 □居民服务和其他服务业 □教育 □卫生、社会保障和社会福利业 □文化、体育和娱乐业 □公共管理与社会组织 □国际组织　 员工总数 □ 1-19 人 □ 20-99人 □100-999人 □ 1000-9999人 □ 10000人以上 组织层级 （非企业不填） □总部 □分