疑难病历——胰十二指肠切除术手术配合.pptxVIP

第1页/共44页患者:邓清合 性别:男 年龄:54岁 住院：201433678入院诊断： 梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？确定（出院)诊断：壶腹癌需要解决的问题：1.术前访视的内容； 2.手术用物的准备； 3.掌握手术基本步骤； 4.术中观察要点、注意事项； 5.术后引流管的管理。第一页，共45页。第2页/共44页讨论内容：（一）巡回护士谭杰方汇报病史：65床 邓清合，男，54岁，患者因“皮肤巩膜黄染伴腹胀15天”于2014年10月17日以梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？收入院。 T:36.3℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:109/61mmHg。 皮肤巩膜黄染，腹部平坦，无肠型及蠕动波，未扪及包块，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肝上浊音界位于右胸第五肋间，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后相关检查结果： 1.血常规、 电解质、血尿淀粉酶、凝血分析、输血前四项正常、血型“A(+)”型。2.腹部彩超：胰头下方实性占位性病变，胆囊增大、肝内外胆管、主胰管扩张。第二页，共45页。第3页/共44页3.腹部增强CT:胆总管下端及邻近胰头周围增多软组织影，伴胆道系统梗阻，胰管明显扩张，考虑胰头肿瘤。 4.肝功：谷氨酸氨基转移酶 ：640.00 U/L (7-40 U/L) 天门冬氨酸氨转移酶：272 U/L(13-35U/L) 总胆红素 ：192umol/L (3.4+20.5umol/L) 直接胆红素：147umol/L(0-6.84umol/L) 间接胆红素： 44.97umol/L(0-17umol/L)5.肾功能、心电图、肺功能、心脏彩超结果正常第三页，共45页。第4页/共44页（二）发言记录谭杰方： 胰十二指肠切除术:是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。 简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处 进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合 第四页，共45页。第5页/共44页谭杰方提问：1.手术适应症？XX回答：（1）胰头癌；（2）壶腹癌；（3）胆总管下段癌；（4）壶腹周围的十二指肠癌； （5）其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、胰腺囊腺癌等疾病 。 第五页，共45页。第6页/共44页2.手术禁忌症？XX回答：（1）肝、肝管、胆总管转移；（2）肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；（3）肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；（4）胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连；（5）严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合。第六页，共45页。第7页/共44页谭杰方：1.解剖概要：（1）胰形态细长，分为胰头、胰体和胰尾三部分。（2）胰头宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。?（3）胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。第七页，共45页。第8页/共44页胆囊底胆囊体 肝左管肝右管肝固有动脉胆囊颈 门静脉胆囊管胰管胆总管胰体胰尾空肠上部十二指肠上曲十二指肠小乳头肠系膜上动静脉降部钩突十二指肠大乳头升部十二指肠下曲胆胰壶腹部解剖及手术切除范围下部（水平部）第八页，共45页。第9页/共44页第九页，共45页。第10页/共44页胆囊解剖图 胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量，约为30～60ml。第十页，共45页。第11页/共44页十二指肠解剖图第十一页，共45页。第12页/共44页谭杰方提问：1.主要步骤：XX回答：第十二页，共45页。第13页/共44页谭杰方补充：（1）开腹第十三页，共45页。第14页/共44页（2）探查第十四页，共45页。第15页/共44页（3）切除病变第十五页，共45页。第16页/共44页第十六页，共45页。第17页/共44页第十七页，共45页。第18页/共44页第十八页，共45页。第19页/共44页第十九页，共45页。第20页/共44页（4）消化道重建初 吻再吻吻 别吻别胃肠吻合肠肠吻合胰肠吻合胆肠吻合第二十页，共45页。第21页/共44页?胰空肠吻合： 胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即Child和Whipple法。现介绍Child法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处与胰腺距其残端1cm处吻合。第二十一页，共45页。第22页/共44页?肝总