疑难病例讨论.pptxVIP

第1页/共18页病史 患者王 X X，女，64岁，主因“乏力、嗜睡3月，意识淡漠1天。”于2013年6月2日入院。 现病史：患者3月前自行双膝关节置换术后，开始出现乏力、厌食、嗜睡，伴有颜面部、双手、双下肢浮肿，并感四肢无力，间断有肩部、颈部肌肉疼痛。就诊当地医院查生化示葡萄糖6.87mmol/L，胆固醇7.26mmol/L，诊断及治疗不详。昨日出现头晕、头痛、嗜睡。至我院急诊，测血压190/120mmHg，查生化示钠109mmol/L，钾3.45mmol/L，氯75.6mmol/L，总胆固醇7.4mmol/L。胸部CT示：1.两肺间质改变 2.左肺上叶纤维条索影。颅脑CT未见异常。经补液、降压、补钠等治疗后症状好转，以“低钠原因待查”收住。病程中，精神、饮食差，体重明显增加（具体未测）。第一页，共19页。第2页/共18页病史既往史：既往有2型糖尿病7年，平素口服“降糖胶囊 2片 一日一次”，自诉血糖控制良好。3月前发现高血压，血压最高达190/120mmHg，曾服用“复方地巴唑氢氯噻嗪 1片 QD”降压。既往有慢性病毒性乙型肝炎病史30余年。手术史：2012年11月于北京武警医院行双膝关节置换术，术中输血800ml。月经生育史：生有3子，无产后大出血病史，43岁绝经，平素月经无异常。家族史：父亲因肝硬化去世，母亲因产后大出血去世。第二页，共19页。第3页/共18页粘液性水肿第三页，共19页。第4页/共18页体格检查 T35.9℃，P68次/分，R20次/分，BP150/90mmHg2。嗜睡状态，呼之能应，反应迟钝、言语不清。皮肤粗糙，甲状腺可触及I度肿大，未闻及血管杂音，心音低钝，心率78次/分，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，四肢肌张力减弱，腱反射减弱，右上肢远端肌力5-级，双下肢肌力远端肌力5-级，病理征均阴性。第四页，共19页。第5页/共18页辅助检查血常规：WBC 7.75*10~9/L，N% 75.9%，L% 17.5%，HGB122g/L。生化示：钠109.0mmol/L↓,钾3.45mmol/L↓，氯75.6mmol/L↓，总胆固醇7.4mmol/L↑。凝血全套+D-二聚体未见异常。尿常规：8，尿蛋白阴性。尿微量白蛋白：25.5mg/L。糖化血红蛋白：6.9%↑。糖尿病自身抗体测定均阴性。眼底检查无异常。四肢多普勒血流：双侧动脉血流均正常。第五页，共19页。第6页/共18页辅助检查甲功：T3 100.92ng/dL，T4 0.01ug/dL↓，TSH 67.523uIU/ml↑。25羟维生素D 5.9ng/ml。促肾上腺皮质激素（ACTH）：7.16pg/ml↓（7.20-63.3pg/ml）。皮质醇：27.5ug/dl（8AM）用激素后 27.1ug/dl（4PM）用激素前激素全套：促黄体生成素18.5mIU/ml，卵泡刺激素55.3mIU/ml，睾酮22.2ng/dl，孕酮0.06ng/ml，垂体催乳素11.2ng/ml，雌二醇E24.0pg/ml。24小时尿钠：117.7mmol,尿量4100ml，尿钠28.7mmol/L。第六页，共19页。第7页/共18页辅助检查腹部B超：左肾轻度积水。胸部CT：1.两肺间质改变 2.左肺上叶纤维条索影。颅脑CT：未见异常。血沉：5mm/H。TGTM：甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）23.93%，甲状腺微粒体抗体（TM-Ab）23.03%.心电图示：VI-V4 T波倒置，V5、V6 T波低平。心脏彩超示：左室舒张功能减低，未见心包积液。 EF 66.39%乙肝五项示：乙肝表面抗体（+），乙肝核心抗体（+），乙肝e抗体（+）。第七页，共19页。第8页/共18页电解质水平第八页，共19页。第9页/共18页电 解 质 变 化第九页，共19页。第10页/共18页治疗方案激素替代、抗应激、抗炎：6月2日开始氢化可的松琥珀酸钠粉针剂 100mg QD，6月3日开始长期氢化可的松琥珀酸钠粉针剂 100mg BID。甲状腺激素替代治疗：6月4日开始左旋甲状腺素片T 25ug QD→6月7日 左旋甲状腺素片T 50ug QD。抑酸保护胃黏膜：奥美拉唑粉针剂 40mg 静脉滴注 QD；磷酸铝凝胶 20g 口服 TID。降压：硝苯地平控释片T 30mg QD，坎地沙坦酯片 4mg QD。补钾：氯化钾注射液 20ml 6支/日 口服。补钙：骨化三醇 0.5ug+维生素D钙咀嚼片 1.5g 口服 QD。第十页，共19页。第11页/共18页入院诊断1.原发性甲状腺功能减退症 粘液性水肿危象2.低钠原因待查 腺垂体功能减退症？3.2型糖尿病 4.高血压病（3级 极高危）5.病毒性肝炎（慢性 乙型）第十一页，共19页。第12页/共18页鉴别诊断一、原发性甲状腺功能减退症鉴别：继发性甲减：如