疑难病例老年科床.pptxVIP

第1页/共32页讨论目的第一页，共33页。1、总结经验与教训2、锻炼思维及分析问题的能力3、提高对疾病的认识4、提高护理人员业务水平及护理质量第2页/共32页主要内容第二页，共33页。01、病例导入02、辅助检查03、治疗经过04、护理诊断及措施05、总结第3页/共32页病例导入01汇报人：王秀可第三页，共33页。第4页/共32页基本信息姓名 ： 张世英 床号：30床性别 ： 女年龄： 76岁入院日期 ： 2017.05.01入院诊断： 1.呕吐原因待查； 2.2型糖尿病； 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病； 4.高血压； 5.类风湿性关节炎： 6.乙状结肠造瘘术后第四页，共33页。第5页/共32页简要病史入院方式：平车推入意识状态：清楚自主能力：完全不能自理主诉：“反复呕吐6小时伴发热”现病史：患者昨中午家人给予洗澡后精神萎靡，晚饭食欲减退，右下腹疼痛，未进食，夜间11时和3时恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色液体（家人诉进食有豆沙包子），急诊科查呕吐物隐血试验阴性，T37.8℃给予复合维生素及甲钴胺静滴。病程中无呕吐、黑便、黄疸、水肿等症状。平素大便失禁，体重无明显变化。第五页，共33页。第6页/共32页简要病史既往史： 2型糖尿病、高血压、脑梗塞、类风湿关节炎、乙状结肠造瘘术后等病史，患者长期卧床、二便失禁，近期阿卡波糖1片bid 强的松15mg qd 。阿司匹林、灯盏花素过敏史。否认肝炎、结核病史。第六页，共33页。第7页/共32页身体评估T : 38.8℃，P : 116次/分，R :22 次/分，BP :90/55 mmHg神志清楚、不言语、查体不合作、巩膜不黄、五官端正，浅表淋巴结不大，颈软，两肺呼吸音清，心率116次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，上腹正中偏右10cm左右陈旧性手术疤痕，左下腹可见肠造瘘口，有充血水肿表现，全服无明显压痛，未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音不抗进，双下肢不肿，双侧病理征（-）。第七页，共33页。第8页/共32页入院评估 日期项目5.16.268.8生活自理能力000跌倒坠床555555压疮1087管道4810深静脉血栓131313第八页，共33页。第9页/共32页社会支持及心理评估家庭情况：丈夫及三个女儿全力支持，轮流陪护经济支持：良好患者心理：表情淡漠第九页，共33页。第10页/共32页辅助检查02汇报人：郑楠楠第十页，共33页。第11页/共32页实验室检查5.56.27.38.109.12参考范围总胆红素14316934173.4-20.5谷氨酰转肽酶50721368682561-38尿357肌酐4046849645740-97白蛋白282919283834-48肌酸激酶45526-140C反应蛋白834426.146220-8肌钙蛋白0.0990-0.06凝血酶原时间72.820.8（7-17）12.710.79-13红细胞3.032.222.52.132.633.5-5.5血小板70249281333158100-300第十一页，共33页。第12页/共32页实验室检查床旁摄片：5.1卧位心影增大5.14两肺纹理增多；右侧肺野透光度减低；心影增大7.21所见鼻空肠营养管大致正常7.25心影稍增大；右侧肺野及左下肺野显示模糊，双侧膈面及双肋膈角显示欠清晰第十二页，共33页。第13页/共32页实验室检查床旁B超：5.4(腹部)肝区散在点状强回声，考虑钙化管壁；宫腔积液。（心脏）肺动脉增宽，左室舒张功能减低，二尖瓣口中度返流，主肺动脉及三尖瓣口轻度返流，考虑轻度肺动脉高压，右侧胸腔积液。5.31(腹部)胆囊增大，考虑胆囊炎；胆总管上段扩张；肝内管壁回声增强。9.6胆囊炎症声像图；肝回声增粗，伴散在增强点。第十三页，共33页。第14页/共32页治疗经过03汇报人：吴晨光第十四页，共33页。第15页/共32页诊疗计划1.一级护理，病重5.3~5.24，吸氧、心电监护（7.21因家属决绝使用而停用）2、饮食：5.1~5.4低盐低脂糖尿病饮食 5.4~5.19禁食 5.19~6.1鼻饲饮食 6.1~6.30禁食 6.30~7.3流质 7.3~7.22禁食 7.22~今肠内营养灌注管床医生：周茂松第十五页，共33页。第16页/共32页诊疗计划3.完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质等。4.给予左氧沙星抗感染、多巴胺?间羟胺升压、胺碘酮控制心率（5.1~5.3）、胰岛素控制血糖，曲克芦丁脑蛋白营养脑细胞、奥美拉唑护胃，多烯磷脂胆碱、门冬氨酸鸟氨酸护肝，补液营养支持对症处理。5.请示上级医师指导诊疗，全院会诊。6.告知家人病情，感染进一步加重，并发呼吸、循环多器官衰竭潜在风险，家人表示理解已知，签知情同意书及病重通知单。管床医生：周茂松第十六页