医院医疗质量管理规章制度.docx

XXX医院 医疗质量管理规章制度 （80项规章制度） TOC \o 1-1 \h \u 行政管理工作制度 3 医疗科室工作制度 32 医技科室工作制度 79 护理工作制度 90 药学部门工作制度 104 医院感染管理工作制度 118 行政管理工作制度 会 议 制 度 1. 院务会：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和 有关人员参加。每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2. 院周会：由正/副院长主持，科主任(负责人)、护士长 及各科负责人参加。每2周一次，传达上级指示，小结上周工 作，布置本周工作。 3. 科主任会：由正/副院长主持，科(室)主任或负责人参 加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4. 科周会：由科室正/副主任主持，病房、门诊负责医师等 和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周 工作。 5. 科务会：由科室正/副主任主持，全科人员参加。每月一 次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置 工作。 6. 护士长例会：由护理部正/副主任或正/副总护士长主持， 各科室、病区护士长参加。至少每2周一次，总结上周护理工 作，布置本周护理工作。 7. 门诊例会：由医务科或门诊部正/副主任主持，所有在门 诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质 量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门诊急诊管 理等有关问题，协调各科工作。 8. 晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。 每晨上班15分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解 决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 9. 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者 代表参加。医院每季度一次，科室一般每月一次，听取并征求住 院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 10. 医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理 与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报诊疗服 务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。 11. 党政联席会：由院长主持，院党政领导参加，每季度一 次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资 金的使用。 请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示或者 报告： 1. 当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。 2. 有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及 必须动员全院力量抢救的患者时。 3. 有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、 新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。 4. 将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。 5. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重 药品，发现成批药品变质时。 6. 收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。 7. 购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。 8. 需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 9. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任 务时。 10. 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。 11. 国内外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。 职工岗前教育制度 1. 医院要对每年新分配到岗的职工实行岗前教育。岗前集 中培训的时间不得少于一周。 2. 岗前职业教育主要内容有：法规与理念教育，医疗卫生 事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制 度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责，医学文 件(病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能， 当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以 及消防安全知识及技能培训等有关内容。 3. 岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。 4. 其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。 5. 岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的 医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教 育培训，并在试用期结束前作出评价。 在岗职工规范化培训制度 1. 根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在岗 职工终身培训教育，抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正 规训练。 2. 医院在岗职工继续教育工作规范化培训包括：专科培训、 亚专科培训及终身继续教育三阶段；应当设专人管理，在主管院 长领导下，负责计划、组织和考核工作，建立技术档案。 3. 医院和科室应当制订出在职职工继续教育规范化培训计 划，以及保证计划完成的具体措施。 4. 对所有职工的培训，都要强调从基本理论、基本知识和 基本技能入手，可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种 途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 5. 医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培 训人才成绩突出