成瘾严重认定委托书式样.doc

（此处印制单位名称） 吸食成瘾/成瘾严重认定委托书 ×公（ ）查询字〔 〕 号 ：（填写戒毒医疗机构名称） 年 月 日，我单位查获吸食人员 （性别、出生日期、身份证号码、户籍地址），经吸食生物样本现场检测结果呈阳性，为科学认定其是否吸食成瘾或者吸食成瘾严重，依法决定戒毒措施、提供戒毒治疗，根据××部《吸食成瘾认定办法》第四条之规定，现委托你单位对 开展吸食成瘾或者吸食成瘾严重的认定。 附：1、吸食现场检测报告 2、送检生物样本 3、被认定人吸食史材料（病历） （联系人： 联系电话： ） 送 检 人： 送检时间： （委托××单位印章） 年 月 日 一式二份，一份附卷，一份交被委托戒毒医疗机构。