(此处印制单位名称)
成瘾认定意见告知书
×公( )毒瘾认告字〔 〕 号
(被认定人) :
你因涉嫌吸食于 年 月 日被(填查获××单位名称)查获,经(填认定××单位/戒毒医疗机构名称)认定,你已构成吸食成瘾/成瘾严重。
单位(印)
年 月 日
被认定人(签名捺印):
年 月 日
一式二份,一份由被认定人签名后附卷,一份交认定人。
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