戒毒医疗机构成瘾认定报告书式样.doc

（此处印制单位名称） 戒毒医疗机构吸食成瘾认定报告书 ×（ ） 字〔 〕 号 一、委托单位： 二、送检人： 三、送检时间： 年 月 日 四、认定对象基本情况：（姓名、性别、证件种类及证件号码、现住址、工作单位、文化程度、户籍地址、出生日期） 五、送检样本： 六、送检要求： 七、检验方法： 八、检验/鉴定意见：吸食成瘾列管品种类，未成瘾/吸食成瘾/吸食成瘾严重。 认定人员： 戒毒医疗机构公章（或鉴定专用章） 年 月 日 一式两份，一份留存备案，一份交委托××单位。