限制活动范围决定书式样.doc

（此处印制单位名称） 限制活动范围决定书 ×公（ ）限范围决字〔 〕 号 违法嫌疑人 性别 年龄　 出生日期 　　　 国籍/地区 身份证件种类及号码 　 　 因 □患有严重疾病 □怀孕 □哺乳自己不满一周岁婴儿 □未满十六周岁 □已满七十周岁 □其他 根据《出境入境管理法》第六十一条之规定，现决定对违法嫌疑人限制活动范围，期限自 年 月 日至 年 月 日。在此期间，其应当遵守以下规定： 一、未经决定单位批准，不得变更生活居所，不得离开 的区域； 二、在传唤的时候及时到案； 三、不得以任何形式干扰证人作证； 四、不得毁灭、伪造证据或者串供。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议。 单位（印）