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关于青少年对社工服务需求问卷 您好！为了解xx区内青少年的特点和需求，从而提供相应的专业社会工作服务，特设计此问卷并在xx区内进行调研。未成年受访者可由其监护人代为作答。非常感谢您对我们调研工作的支持！ A部分：个人情况 您的姓名： 您的性别： 您的出生年月： 您的户籍登记地： 您的户籍类别：A. 农业户口 B.非农业户口 身体健康状况: 健康 长期患病 肢体残疾 精神残疾 与您同住的家庭成员基本情况： 与您的关系；年龄；身体健康状况 您（或监护人）的联系方式： B部分：教育/工作经历 请问您现在在上学还是已经毕业参加工作？ A.上学 B.辍学 C.已毕业 D. 已毕业并参加工作 您已完成（毕业）的最高学历是？ 幼儿园、小学、初中、高中、大专、大学本科、硕士、博士 您的职业：政府公职人员；企事业单位人员；自由职业者；创客；其他 您的月收入：2000; 2000-3500; 3500-5000; 5000-7500; 7500 2、自选部分 C部分：校园反欺凌反暴力服务 您认为对辖区内青少年提供校园反欺凌反暴力服务是否必要？ 是 否 您认为应提供什么形式的校园反欺凌反暴力服务？ 援助热线 B。咨询信箱 C。校园反欺凌反暴力讲座D．校园反欺凌反暴力主题活动 E。个案服务 F。 志愿者 G。其他 D部分：青少年禁毒防艾服务 您认为对辖区内青少年提供青少年禁毒防艾服务是否必要？ 是 否 您认为应提供什么形式的禁毒防艾服务 A.援助热线B.咨询信箱C.青少年禁毒防艾讲座D.青少年禁毒防艾主题活动E.个案服务F.志愿者服务G.其他 E部分：新兴青年群体发展支持服务 您认为对辖区内新兴青年群体发展支持服务是否必要？是 否 您认为应提供什么形式的新兴青年群体发展支持服务？ A.援助热线B.咨询信箱C.新兴青年群体发展讲座D．新兴青年群体发展主题活动E.个案服务 F.志愿者服务 G.其他 F部分：青年职工成长关爱服务 您认为对辖区内青年职工成长关爱服务是否必要？ 是 否 您认为应提供什么形式的青年职工成长关爱服务? A.援助热线B.咨询信箱C.青年职工成长关爱讲座D.青年职工成长关爱主题活动E.个案服务F.志愿者服务G.其他 G部分：青年婚恋交友服务 您认为对辖区内青年婚恋交友服务是否必要？ 是 否 您认为应提供什么形式的青年婚恋交友服务 A.援助热线B.咨询信箱C.青年婚恋交友讲座D.青年婚恋交友主题活动E.个案服务 F.志愿者服务G.其他 H部分：青少年环保意识教育服务 您认为对辖区内青少年环保意识教育服务是否必要?是 否 您认为应提供什么形式的青少年环保意识教育服务 A.援助热线B.咨询信箱C.环保意识讲座D.环保意识主题活动E.个案服务F.志愿者服务G.其他 （二）访谈提纲 1、困境青少年、涉罪青少年、重病青少年访谈提纲 1）基本情况：性别、年龄、居住地点、文化程度、职业、居住条件、残障程度 2）家庭情况：父母情况怎样？有无疾病、离异等情况？家庭氛围是否良好？是否感到家庭的温暖？ 3）生存状态：有什么爱好？有多少朋友？经常去的地方？业余时间是如何渡过的？业余时间通常从事什么活动？有什么花费？有无生活来源？月收入多少？月消费多少？对现状有何感想？现阶段有什么困难？有无近期目标？如果有，打算怎样实现？如果没有，打算下一步干什么？如何看待自己的现状和周围的环境？对违法犯罪行为的看法：对青少年违法犯罪行为有何看法？ 2、其他青少年访谈提纲 1）个人基本情况：年龄、文化程度、工作情况、居住情况。 2）家庭基本情况：父母情况怎样？有无疾病、离异等情况？家庭氛围是否良好？ 3）各区提供了哪些服务？参与过各区举办的哪些活动？可能造成自己较少参与各区活动的原因？ 4）对哪些类型的活动感兴趣？想参加哪类活动？在哪些时间举办活动合适？ 3、社区工作人员访谈提纲 1）社区居民基本情况：社区各类人群的比例，性别比例、年龄层次、文化层次分布、经济层次；社区内困境青少年及残障青少年人数，社区青少年参与各区活动情况。 2）社区服务：社区为青少年提供了哪些服务？社区组织过哪些针对青少年的活动？青少年对这些服务的满意程度如何？青少年有哪些迫切的需求？ 3）困境青少年、涉罪青少年、重病青少年：社区实施哪些针对困境青少年、涉罪青少年、重病青少年政策制度？社区有哪些服务项目？请详细介绍项目执行情况、开展活动情况、效果反馈等。