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青少年社会工作建档表
建档编号：
姓名
性别
□男 □女
年龄
工作单位
/学校
联系人
联系人电话
籍贯
现居住址
学历
□小学 □中学 □高中/职高/中专 □大专/高职 □大学
□研究生及以上 □其它
健康状况
□良好 □身体残疾 □精神残疾 □患病（请说明）
服务类别
咨询
服务对象职业状况 案主家庭情况
□学生 □全职 □兼职 □无工作 □没有工作 □不定期工作
□正在接受职业训练 □其它 □不详
服务对象背景资料（家庭关系、社会关系等）
服务对象面临的困境
￡已开展个案跟进 □无需开展个案跟进 R待定
原因说明：
社工姓名： 督导姓名：
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