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咨询/简短辅导/心理咨询报告 （1）基本资料 服务对象姓名 性别/年龄 住址 电话 转介来源 □社工发掘 □服务对象或其家属求助 □社区工作人员转介 □其他 转介原因 （2）社工服务： 日期 时间 活动 接触人士 会谈重点 （3）服务对象/家属背景 （4）服务对象现在的需求 （5）社工的评估及提供的服务 （6）服务对象/家属最后的情况 （7）备注 （8）咨询/简短辅导/心理咨询的性质 A．身心健康：□患大病/残障适应康复问题 □自杀/蓄意伤害自己 □吸毒/毒酒/赌博 □价值观与信仰问题 □情绪困扰方面的内容 □与性有关的问题 □网络行为 □其它（请说明） B．处境/情况：□经济困难（低保/社会救助/经济帮扶） □个人教育问题 □婚恋问题 □就业问题 □住房问题 □其它（请说明） C．家庭关系：□家庭成员关系协调（姻亲/兄弟姐妹/父母子女/其他） □婚姻关系 □儿童照顾 □老人照顾问题 □子女教育问题 □家庭暴力（虐儿/虐待配偶/虐待老人 □其它（请说明） D．人际交往：□朋辈问题 □同事关系 □与异性交往 ¨其它（请说明） E．其 它：□司法矫正/安置帮教 □计生问题 □其它(请说明) 社工签署： 督导签署： 日 期： 日 期：