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《伤寒论》寒热错杂证辨治规律探析 □ 刘静瑛 澳门科技大学中医药学院 《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”“阴阳”是 古代哲学中的一个概念，是自然界相互关联的某些事物或现象对应双方属性的概 括。寒热之中，寒为阴，热为阳。且寒热亦是八纲辨证中辨别疾病性质的两纲， 因此，辨别寒热对辨证论治有着重要的意义。《伤寒论》中多处提及寒热错杂证 的辨治，通过对《伤寒论》中不同证型的寒热错杂证的总结与分析，可得出某些 辨治规律，以求临床运用自如。在寒热错杂证中，寒热错杂的部位、证候特点尤 为值得关注，本文按照六经辨证的顺序对 《伤寒论》中寒热错杂证辨治规律进行 探析。 一、太阳病篇 1、表寒里热，宜解表清里 临床表现可见恶寒，发热，身痛（或重），无汗，烦躁，脉浮紧（或浮缓） 等症状。代表方剂为大青龙汤和桂枝二越婢一汤。 证候分析：脉浮紧、恶寒发热、身疼痛、无汗属典型的太阳表实证；脉浮缓、 身重、烦躁则因阳郁内热所致。 方剂比较：大青龙汤与桂枝二越婢一汤病机均为外寒兼内热。大青龙汤为外 寒内热之重证，治以峻汗；桂枝二越婢一汤为外寒内热轻症，治以小汗。 2、热扰胸膈中焦虚寒，宜清上温中 临床表现可见身热不去，微烦，腹痛，下利，食少等症状。代表方剂为栀子 干姜汤。 证候分析：身热、微烦为上焦有热；腹痛、下利、食少为中焦有寒。 3、心下痞兼阳虚，宜泻热消痞扶阳固表 临床表现可见心下痞，无表证恶寒汗出等症状。代表方剂为附子泻心汤。 证候分析：此心下痞当属热痞，无形之热邪壅聚中焦心下，脾胃气机升降失 常，故作痞，胃脘灼热、心下痞等均为热结胃中的表现；阳虚不能温煦体表和司 汗孔之开合，故见恶寒无汗等阳虚之证，以方测证，应当可见四肢厥冷、身倦嗜 卧、脉象沉微等肾寒之证。 煎服法：大黄、黄连、黄芩，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁， 分温再服。本方渍三黄，取气之轻清以泻心消痞，附子另煮取汁，取其辛热厚味 以扶助阳气，如此便可清胃温肾，寒温并用。 4、胃热脾寒，宜清上温下 临床表现可见欲呕吐，腹痛。代表方剂为黄连汤。 证候分析：邪热居于胸膈、胃脘，影响胃之和降，则欲呕吐，胃热上扰心神， 则心烦不安；寒邪犯于脾，寒凝气滞，则腹中疼痛，喜温喜按。 煎服法：昼三夜二服，意在少量频服，使药性持久，交通阴阳，调理脾胃。 5、中焦痞塞，宜和胃消痞 临床表现可见心下痞满，呕吐，肠鸣下利，干噫食嗅，胁下有水气，心烦不 得眠等症状。代表方剂为半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。 证候分析：寒热错杂于中焦，气机痞塞不通，气机逆乱，则心下痞满；干噫 食嗅为胃热之象；肠鸣、下利为脾寒于下。 方剂比较：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均以心下痞硬为主症，均 可见呕吐、下利、肠鸣等症，均以脾胃受损，水湿中阻，升降失职，气机痞塞为 病机。半夏泻心汤证以胃气上逆为主，心下痞、呕逆为主要表现；生姜泻心汤证 夹有水饮食滞，可见干噫食嗅；甘草泻心汤证脾胃虚弱更甚，下利更剧。 煎服法：以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。“去滓再煎”意在使寒 热药性和合，以利于调中和胃。 二、阳明病篇 湿热内蕴风寒外束，宜解表清里利湿 临床表现可见身黄目黄如橘子色，小便不利而色黄，发热恶寒无汗，或见身 痒等症状。代表方剂为麻黄连轺赤小豆汤。 证候分析：湿热互结于里，熏蒸肝胆，势必发黄，故见目黄、身黄、小便黄； 风寒束表，则发热恶寒无汗。 三、少阳病篇 少阳枢机不利，宜和解少阳 临床表现可见往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦、咽干、 目眩、脉弦等症状。代表方剂为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝 汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。 证候分析：少阳受邪，枢机不利，正邪相争，进退于表里之间，故往来寒热； 少阳经气不利，则胸胁苦满；胆火上扰心神，则心烦；肝胆气郁，疏泄失职，故 神情默默；胆热内郁，脾失健运，则不欲饮食；胆火上炎则见口苦；津液受伤则 咽干；胆火循经上扰，故头目昏眩。 方剂比较：柴胡类方均具有和解少阳、调达枢机之功。小柴胡汤主治邪犯少 阳、胆火内郁、枢机不利；柴胡桂枝汤主治少阳枢机不利、太阳营卫不和，属太 阳少阳并病之轻症，可见支节烦疼；大柴胡汤主治少阳胆火内郁、兼阳明燥热里 实，见大便秘结或下利臭秽不爽、肛门灼热、小便色黄