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万州区城乡居民合作医疗保险意外伤害证明
年 月 日
基本情况
姓名
性别
年龄
住址
镇乡（街道） 村（居） 组
患者合医证：
患者身份证：
意
外
伤
害
经
过
病人签字：（签章）
年 月 日
证
明
人
有效身份证号码：
联 系 电 话：
姓 名：
年 月 日
有效身份证号码
：
联 系 电 话：
姓 名：
年 月 日
核
实
情
况
村（居）委会核实情况：
负责人签字： （单位印章）
年 月 日
镇（乡）合管办核实情况：
负责人签字： （单位印章）
年 月 日
医疗机构核实情况：
主治医生签字：
医保科负责人签字： （单位印章）
年 月 日
备注：
1、参保人员弄虚作假取消该居民当年医保政纪资格，并依法追究其责任。
2、出局虚假证明，将承担政纪法律责任。
3、请附两位证明人身份证复印件各一份。
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