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高处安全作业证（正面）
编号
申请单位
申请人
作业时间
自年月日时分至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
作业人
危害辨识：
安全措施（执行背面）：
作业单位现场负责人：
监护人职责
检查安全措施是否安 全落实到位，并做好 监护
监护人
签字：
年月日时分
作业单位负责 人意见
签字：
年月日时分
审核部门意见
签字：
签字：
签字：
审核部门意见
签字：
签字：
签字：
完工验收人
签字：
年月日时分
序号
安全措施
打J
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
5
作业人员携带有工具袋
6
作业人员佩戴：A、过滤式防毒面面或口罩；B、空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时一灯、防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
补充措施
15
其他
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