住院病历--肺炎.docVIP

住院病历 姓名:陈--- 性别:男 年龄:50岁民族:布依族 职业:务农婚姻:已婚 籍贯:*** --- 住址:--镇--村--组 入院日期:2013年6月26日记录日期:2013年6月26日 病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠 主诉:畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天 现病史:患者于10天前受凉后出现畏寒、发热,体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰,为阵发性咳嗽,痰为黄色脓性痰,量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详),无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血,无心悸、胸闷,发病后精神、食欲欠佳,睡眠可,大便小正常。 既往史:既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种史不详。 个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。 婚育史:26岁结婚,生育3子女,配偶及子女健康。 家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史。 体格检查 T:39.0℃P:84次/分R:20次/分Bp:130/85mmHg 发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳无畸形,无脓性分泌物。鼻无畸形,通气良好。口唇不发绀, 口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。颈部对称,颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲 1 状腺不肿大。胸廓两侧对称,无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低,可闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm,搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分,律齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音:阴性,肠鸣音:4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常,关节无红肿、压痛,双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查 血常规:白细胞14.6×109/L,中性0.632,淋巴0.648,血小板175×109/L。 X线胸片:右中、下肺感染、支气管炎。 初步诊断:1 右中、下肺肺炎 2 急性气管-支气管炎 住院医师:-------- 首次病程记录 患者陈------,男,50岁,农民,家住惠水县雅水镇街上村打白组,因“畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天”于2013年6月26日,9:30入院。 病例特点: 1、患者为老年男,急性起病。 2、病史:患者于10天前受凉后出现畏寒、发热,体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰,为阵发性咳嗽,痰为黄色脓性痰,量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详),无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血,无心悸、胸闷,发病后精神、食欲欠佳,睡眠可,大便小正常。 3、:既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种史不详。 4、查体:T 39.0℃,P 84次/分,R 20次/分,Bp 130/85mmHg,发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。 耳无畸形,无脓性分泌物。鼻无畸形,通气良好。口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。颈部对称,颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓两侧对称,无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低,可闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm,搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分,律齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音:阴性,肠鸣音:5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常,关节无红肿、压痛,双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 5、辅助检查: 血常规:白细胞14.6×109/L,中性0.632,淋巴0.648,血小板175×109/L。 X线胸片:右中